Ação revisional de plano de saúde por reajuste etário: como elaborar?

O reajuste por faixa etária pode elevar significativamente a mensalidade do plano de saúde e, em alguns casos, comprometer a permanência do beneficiário no contrato. O aumento, entretanto, não é automaticamente ilegal.

A validade depende da previsão contratual, das regras aplicáveis na data da contratação e da existência de justificativa para o percentual cobrado.

Por isso, antes de elaborar uma ação revisional, o advogado precisa identificar qual norma incide sobre o contrato, separar o reajuste etário do reajuste anual e reunir documentos capazes de demonstrar a possível irregularidade.

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Quando cabe ação revisional por reajuste etário?

A ação revisional pode ser ajuizada quando houver indícios de que o reajuste por mudança de faixa etária foi aplicado de forma irregular ou desproporcional.

De acordo com o Tema 952 do Superior Tribunal de Justiça, o reajuste de plano individual ou familiar é válido quando:

1. estiver previsto no contrato;
2. respeitar as normas dos órgãos reguladores;
3. não utilizar percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem a pessoa idosa.

O STJ aplicou esses critérios aos planos coletivos no Tema 1016.

Portanto, a ação não deve partir apenas do argumento de que o percentual foi elevado. É necessário demonstrar qual regra foi descumprida ou por que o aumento não possui justificativa atuarial adequada.

Antes de ajuizar a demanda, confira também o artigo Reajuste por idade no plano de saúde: o que o advogado precisa analisar, no qual explicamos como verificar a data do contrato, as faixas etárias, as regras da ANS e os sinais de possível abusividade.

Quais documentos devem ser analisados?

A análise começa pelo contrato e pelos valores efetivamente cobrados. Sempre que possível, devem ser reunidos:

• contrato e condições gerais do plano;
• proposta de adesão;
• carteirinha do beneficiário;
• boletos anteriores e posteriores ao aumento;
• comprovantes de pagamento;
• comunicado enviado pela operadora;
• histórico das mensalidades;
• protocolo de atendimento ou reclamação administrativa;
• memória de cálculo do valor questionado.

Se o consumidor não possuir o contrato completo ou a justificativa do percentual, essa ausência deve ser informada na inicial. O advogado também poderá requerer que a operadora apresente os documentos que estão sob seu controle, como a nota técnica e a memória atuarial.

Como demonstrar a possível abusividade?

O primeiro cuidado é separar o reajuste por faixa etária do reajuste anual. Embora os dois possam aparecer na mesma fatura ou em períodos próximos, possuem fundamentos diferentes.

A memória de cálculo deve apresentar:

• o valor da mensalidade antes do reajuste;
• o percentual anual eventualmente aplicado;
• o percentual decorrente da mudança de faixa;
• o valor final cobrado;
• o valor que a parte considera devido;
• a diferença mensal discutida.

Essa separação permite identificar qual aumento está sendo questionado e evita que a ação trate todos os reajustes como se fossem uma única cobrança.

Também é importante lembrar que um percentual elevado não é automaticamente abusivo. Se a operadora demonstrar que o aumento estava previsto, respeitou as normas aplicáveis e possui base atuarial idônea, o pedido revisional poderá ser julgado improcedente.

Quais fundamentos podem ser utilizados?

A fundamentação deve considerar a data de contratação, pois as faixas etárias e os limites variam conforme o período.

A ANS apresenta as regras aplicáveis a cada data de contratação. Nos contratos celebrados após 1º de janeiro de 2004, por exemplo, a RN nº 63/2003 estabelece dez faixas etárias e determina que o valor da última não pode superar seis vezes o valor da primeira.

Além da regulamentação da ANS, a petição pode ser fundamentada:

• no art. 15 da Lei nº 9.656/1998, que disciplina a variação da contraprestação conforme a idade;
• nos arts. 6º, 39 e 51 do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto ao dever de informação e às cláusulas abusivas;
• no art. 15, § 3º, do Estatuto da Pessoa Idosa, que veda a discriminação pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade;
• nos Temas 952 e 1016 do STJ.

Nos planos coletivos, a base atuarial merece atenção especial. Quando a idoneidade do percentual for questionada, caberá à operadora demonstrar os elementos técnicos que justificam o aumento.

A discussão sobre a incidência do Estatuto da Pessoa Idosa nos contratos celebrados antes de 2004 ainda está pendente de conclusão no STF, na ADC 90 e no Tema 381. Enquanto não houver resultado definitivo, essa controvérsia não deve ser apresentada como se já estivesse inteiramente resolvida.

Como formular o pedido de tutela de urgência?

A tutela de urgência pode ser necessária quando o reajuste tornar a mensalidade difícil de suportar e houver risco de inadimplência, cancelamento ou perda da cobertura.

O pedido deve demonstrar os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade pode ser demonstrada pela ausência de previsão contratual clara, pelo descumprimento das regras da ANS ou pela falta de justificativa do percentual. Já o perigo de dano pode decorrer do risco de inadimplência, do comprometimento da renda e da necessidade de manutenção da assistência médica.

Não basta pedir a suspensão do reajuste. É recomendável indicar qual valor deverá ser pago durante o processo e apresentar uma memória de cálculo que permita ao juiz compreender o parâmetro proposto.

Quais pedidos podem ser apresentados?

Os pedidos devem ser adaptados às irregularidades identificadas. Em geral, a petição poderá requerer:

• tutela de urgência para adequação provisória da mensalidade;
• manutenção do contrato e da cobertura;
• apresentação do contrato, da nota técnica e da memória atuarial;
• reconhecimento da abusividade do reajuste;
• recálculo das mensalidades;
• emissão de novos boletos;
• restituição dos valores pagos indevidamente;
• condenação nas despesas processuais e nos honorários.

A restituição em dobro não deve ser solicitada automaticamente. O advogado precisa verificar os requisitos do art. 42, parágrafo único, do CDC e avaliar se existe engano justificável.

O mesmo cuidado deve ser adotado com o dano moral. A simples cobrança controvertida não garante indenização. O pedido será mais consistente quando existirem consequências concretas, como cancelamento indevido, interrupção da cobertura ou risco relevante à continuidade do tratamento.

Como estruturar a petição inicial?

A petição pode seguir esta ordem:

1. apresentação do contrato, da data de adesão e da modalidade do plano;
2. demonstração do reajuste e de seu impacto sobre a mensalidade;
3. separação entre o reajuste anual e o reajuste etário;
4. identificação das regras aplicáveis ao contrato;
5. aplicação dos Temas 952 ou 1016 do STJ;
6. questionamento da base atuarial;
7. fundamentação da tutela de urgência;
8. apresentação da memória de cálculo;
9. formulação dos pedidos.

Se a controvérsia exigir perícia atuarial complexa, o advogado deve avaliar o ajuizamento na Justiça comum. A necessidade de prova técnica pode afastar a competência do Juizado Especial.

Também é possível consultar um modelo de ação revisional de contrato de plano de saúde, desde que ele seja adaptado à data do contrato, à modalidade do plano, aos documentos e aos percentuais efetivamente aplicados.

Como usar IA para elaborar a ação revisional?

A inteligência artificial pode auxiliar na organização dos documentos, na comparação dos boletos, na localização das cláusulas de reajuste e na estruturação da petição.

Na Jurídico AI, o advogado pode anexar o contrato, o comunicado da operadora e o histórico das mensalidades para identificar os pontos que precisam ser analisados. A plataforma também pode ajudar a elaborar a ação de acordo com os fatos e documentos do caso.

A revisão do advogado continua indispensável, especialmente para conferir a regulamentação aplicável, os cálculos e a atualidade da jurisprudência utilizada.

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