Reajuste por idade no plano de saúde: o que o advogado precisa analisa

O reajuste por mudança de faixa etária é permitido, mas isso não significa que todo aumento aplicado pela operadora seja válido. A análise exige atenção à data do contrato, aos percentuais previstos, às regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e à forma como o novo valor foi calculado.

Por isso, antes de concluir que houve abusividade, o advogado precisa reconstruir a evolução da mensalidade e identificar exatamente qual regra se aplica ao caso.

Quer tornar sua rotina mais estratégica? Clique no banner abaixo e conheça a Jurídico AI.

O reajuste por idade no plano de saúde é permitido?

O art. 15 da Lei nº 9.656/1998 permite a variação da mensalidade em razão da idade, desde que as faixas etárias e os respectivos percentuais estejam previstos no contrato.

Segundo o STJ, o reajuste por faixa etária é válido quando:

• existe previsão contratual;
• são respeitadas as normas dos órgãos reguladores;
• os percentuais não são desarrazoados ou aleatórios a ponto de onerar excessivamente o consumidor ou discriminar a pessoa idosa.

Esses critérios foram estabelecidos no Tema 952 para planos individuais e familiares e aplicados aos planos coletivos no Tema 1.016 do STJ.

Também é importante diferenciar esse aumento do reajuste anual. O reajuste anual busca recompor os custos do plano e ocorre, em regra, no aniversário do contrato. Já o reajuste por faixa etária é aplicado quando o beneficiário atinge uma das idades previstas contratualmente.

Os dois podem ocorrer em períodos próximos. Por isso, comparar apenas o boleto anterior com o atual pode levar a uma conclusão equivocada.

Quais regras se aplicam ao contrato?

A data de contratação define quais faixas etárias e limites devem ser observados.

Nos contratos celebrados a partir de janeiro de 2004, a última faixa começa aos 59 anos. Nesses casos, a mensalidade da última faixa não pode ser superior a seis vezes o valor cobrado na primeira.

Além disso, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima.

Essa variação não é calculada pela simples soma dos percentuais. Como os aumentos incidem sucessivamente sobre os valores anteriores, é necessário considerar os fatores de reajuste aplicados em cada mudança de faixa.

A modalidade do plano também deve ser identificada. O advogado precisa verificar se o contrato é individual, familiar, coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão.

Essa distinção interfere na regulamentação e na incidência do Código de Defesa do Consumidor. De acordo com a Súmula 608 do STJ, o CDC se aplica aos contratos de plano de saúde, exceto aos administrados por entidades de autogestão.

A própria ANS disponibiliza as faixas e regras aplicáveis conforme a data do contrato.

Como identificar um possível reajuste abusivo?

O fato de o aumento ter ocorrido aos 59 anos não o torna automaticamente abusivo. O STJ admite esse reajuste, inclusive nos planos coletivos, desde que os requisitos contratuais e regulatórios sejam cumpridos.

O Estatuto da Pessoa Idosa proíbe a discriminação mediante cobrança diferenciada em razão da idade, mas essa proteção não impede todo reajuste por faixa etária. O que deve ser investigado é se o aumento foi utilizado de maneira desproporcional para dificultar a permanência do beneficiário no plano.

Entre os principais sinais de possível irregularidade estão:

• ausência de previsão clara das faixas e dos percentuais;
• aplicação de percentual diferente do previsto no contrato;
• descumprimento dos limites estabelecidos pela ANS;
• cobrança simultânea de reajustes sem discriminação;
• falta de informações sobre a metodologia utilizada;
• aumento expressivo sem justificativa técnica;
• divergência entre o comunicado da operadora e o valor cobrado.

A análise não deve se limitar ao percentual aplicado na última faixa. É necessário conferir toda a evolução das mensalidades, pois a irregularidade pode decorrer da distribuição dos aumentos entre as diferentes idades.

Nos casos mais complexos, pode ser necessário solicitar a memória de cálculo ou recorrer a uma análise atuarial. A simples alegação de que o percentual é elevado nem sempre é suficiente para demonstrar a abusividade.

Para compreender como esses elementos podem ser articulados em demandas de saúde suplementar, consulte o guia estratégico de ações contra planos de saúde.

Quais documentos o advogado deve solicitar?

Uma boa análise depende da reconstrução do histórico contratual. O advogado deve solicitar:

• contrato completo e eventuais aditivos;
• proposta de adesão;
• tabela das faixas etárias;
• boletos anteriores e posteriores ao aumento;
• histórico das mensalidades;
• comunicado do reajuste;
• comprovantes de pagamento;
• protocolos e respostas da operadora.

Caso o cliente não possua o contrato ou a tabela de percentuais, esses documentos devem ser solicitados à operadora. Também é recomendável pedir a discriminação dos reajustes aplicados, especialmente quando o aumento anual e a mudança de faixa etária ocorreram no mesmo período.

Na prática, o advogado precisa responder a cinco perguntas:

1. Qual é a data e a modalidade do contrato?
2. O percentual estava claramente previsto?
3. O valor cobrado corresponde ao contratado?
4. Os limites da ANS foram respeitados?
5. A operadora explicou como chegou ao novo valor?

Se essas informações não estiverem disponíveis, ainda não há elementos suficientes para concluir se o reajuste foi regular ou abusivo.

A análise das cláusulas também pode ser organizada com apoio de ferramentas jurídicas, desde que a conclusão seja validada pelo profissional. Veja como funciona a revisão de contratos com a Jurídico AI.

Identificada uma possível irregularidade, o próximo passo é avaliar se existem elementos para propor uma ação revisional.