Modelo de Carta de Cancelamento de Plano de Saúde

À

[RAZÃO SOCIAL DA OPERADORA OU ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS]

[ENDEREÇO COMPLETO DA OPERADORA]

[CIDADE]/[UF] – CEP: [CEP DA OPERADORA]

Ref.: NOTIFICAÇÃO DE CANCELAMENTO / RESCISÃO DE PLANO DE SAÚDE

Contrato/Apólice nº: [NÚMERO DO CONTRATO OU APÓLICE]

Matrícula/Carteirinha nº: [NÚMERO DA MATRÍCULA DO TITULAR]

[NOME COMPLETO DO BENEFICIÁRIO TITULAR], [NACIONALIDADE DO TITULAR], [ESTADO CIVIL DO TITULAR], [PROFISSÃO DO TITULAR], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF DO TITULAR], portador(a) do RG nº [RG DO TITULAR], residente e domiciliado(a) na [ENDEREÇO COMPLETO DO TITULAR], CEP [CEP DO TITULAR], telefone [TELEFONE DO TITULAR], e-mail [E-MAIL DO TITULAR], na qualidade de beneficiário(a) titular do plano de assistência à saúde acima especificado, vem, por meio desta, formalizar o pedido de CANCELAMENTO / RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE, nos termos e condições a seguir expostos.

Dos Dados do Contrato e do Plano

O presente pedido de rescisão tem por objeto o contrato de prestação de serviços de assistência privada à saúde, cujas especificações detalham-se a seguir:

a) Número do Contrato/Apólice: [NÚMERO DO CONTRATO OU APÓLICE]

b) Número de Matrícula/Carteirinha do(a) Titular: [NÚMERO DA MATRÍCULA DO TITULAR]

c) Nome Comercial/Produto: [NOME COMERCIAL DO PLANO DE SAÚDE]

d) Número de Registro do Produto na ANS: [NÚMERO DO REGISTRO NA ANS]

e) Modalidade de Contratação: [MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO DO PLANO]

f) Segmentação Assistencial: [SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL]

g) Padrão de Acomodação: [INDIVIDUAL OU APARTAMENTO / COLETIVO OU ENFERMARIA]

h) Abrangência Geográfica: [ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO PLANO]

i) Data de Início da Vigência: [DATA DE INÍCIO DA VIGÊNCIA]

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o plano tenha sido contratado por intermédio de entidade de classe ou administradora de benefícios:

j) Administradora de Benefícios / Estipulante: [RAZÃO SOCIAL DA ADMINISTRADORA OU ESTIPULANTE], inscrita no CNPJ sob o nº [CNPJ DA ADMINISTRADORA OU ESTIPULANTE].

Do Alcance do Cancelamento

A presente solicitação de cancelamento tem abrangência definida conforme UMA ÚNICA das hipóteses a seguir, devendo o(a) declarante manter apenas o bloco aplicável ao seu caso e excluir os demais:

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso a rescisão seja total, extinguindo o vínculo contratual do titular e de todo o grupo familiar:

O cancelamento ora requerido possui alcance TOTAL, implicando a rescisão plena e definitiva do contrato de plano de saúde acima individualizado, com o cancelamento simultâneo do(a) titular e de todos os dependentes a ele vinculados, sem prejuízo da quitação das obrigações financeiras devidas até a data da solicitação.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o cancelamento seja parcial, com a exclusão exclusiva de dependente(s) e manutenção do titular e demais beneficiários:

O cancelamento ora requerido possui alcance PARCIAL, destinado estritamente à exclusão do(s) seguinte(s) dependente(s), mantendo-se inalterada a vigência contratual e as coberturas assistenciais em favor do(a) titular e dos demais beneficiários não listados:

• Dependente 1: [NOME COMPLETO DO DEPENDENTE 1], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF DO DEPENDENTE 1], portador(a) da Matrícula/Carteirinha nº [MATRÍCULA DO DEPENDENTE 1], grau de parentesco: [GRAU DE PARENTESCO DO DEPENDENTE 1];
• Dependente 2: [NOME COMPLETO DO DEPENDENTE 2], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF DO DEPENDENTE 2], portador(a) da Matrícula/Carteirinha nº [MATRÍCULA DO DEPENDENTE 2], grau de parentesco: [GRAU DE PARENTESCO DO DEPENDENTE 2].

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o cancelamento seja restrito à exclusão do titular, com a assunção ou manutenção do vínculo pelos dependentes remanescentes:

O cancelamento ora requerido destina-se exclusivamente à exclusão do(a) titular, devendo a operadora promover os atos cadastrais e regulatórios necessários para a transferência da titularidade e continuidade da cobertura assistencial em benefício dos dependentes remanescentes a seguir indicados, assegurada a manutenção das condições contratuais vigentes:

• Novo(a) Titular / Dependente Remanescente: [NOME COMPLETO DO DEPENDENTE REMANESCENTE], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF DO DEPENDENTE REMANESCENTE], portador(a) da Matrícula/Carteirinha nº [MATRÍCULA DO DEPENDENTE REMANESCENTE].

Da Motivação e Eficácia da Rescisão

O presente pedido de rescisão fundamenta-se no direito potestativo de resilição unilateral do contrato por iniciativa do(a) consumidor(a), nos termos do art. 473 do Código Civil, c/c o art. 6º, incisos II e III, e art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, bem como na Lei nº 9.656/1998, que disciplina os planos privados de assistência à saúde, e na regulamentação de regência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A rescisão contratual e o correspondente cancelamento do plano operam com eficácia imediata a partir da data de protocolo e recebimento formal desta notificação pela operadora ou administradora de benefícios, desonerando o(a) beneficiário(a) de quaisquer cobranças por serviços vincendos após a comunicação.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso a rescisão ocorra por mera liberalidade ou conveniência pessoal do consumidor:

Declara-se que a presente resilição decorre de estrita conveniência pessoal e financeira do(a) beneficiário(a), exercida no legítimo uso de sua liberdade de contratação e escolha, prescindindo de demonstração de justa causa para a cessação do vínculo.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso a rescisão decorra de insatisfação assistencial, alteração substancial da rede credenciada ou recusa de cumprimento de oferta:

Declara-se que o cancelamento é motivado pela insatisfação com a prestação de serviços, decorrente de [DESCREVER O MOTIVO FÁTICO / ALTERAÇÃO DA REDE CREDENCIADA], com fulcro no art. 35, inciso III, da Lei nº 8.078/1990.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso a rescisão ocorra em razão de reajustes na mensalidade:

Declara-se que a solicitação é motivada pelo impacto financeiro decorrente da aplicação de reajuste [POR VULTO DO REAJUSTE ANUAL / POR FAIXA ETÁRIA] considerado excessivo e desproporcional pelo(a) beneficiário(a).

O(A) notificante declara plena ciência de que:

a) O cancelamento enseja a cessação imediata das coberturas assistenciais contratadas a partir da data do protocolo desta notificação, ressalvada a obrigação de continuidade da assistência em eventuais casos de internação hospitalar em curso ou procedimentos de urgência e emergência já iniciados antes do término do vínculo;

b) A extinção do contrato implica a perda dos períodos de carência já cumpridos, salvo na hipótese de ter sido exercido tempestivamente o direito à portabilidade de carências perante nova operadora;

As regras de carência e portabilidade aqui mencionadas observam o disposto na Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

c) São devidas e exigíveis as contraprestações pecuniárias relativas aos serviços efetivamente disponibilizados até a data de formalização deste pedido de cancelamento, inexistindo dever de pagamento por mensalidades de períodos posteriores.

Da Cobrança e Quitação

Diante da eficácia imediata do presente pedido de rescisão, requer-se:

a) O imediato cancelamento e a abstenção de emissão de quaisquer faturas, boletos bancários, cobranças em cartão de crédito ou lançamentos de débito automático em conta corrente relativos a competências ou períodos posteriores à data do recebimento desta notificação, vedando-se a imposição de aviso prévio oneroso ou cobrança de mensalidade integral subsequente à extinção do vínculo;

b) A apresentação de demonstrativo de cobrança proporcional (pro rata die), caso remanesça saldo devedor referente estritamente aos dias decorridos da competência em curso até a data de formalização deste cancelamento, com a emissão da respectiva guia para regular pagamento;

c) O envio da respectiva declaração de quitação anual de débitos ou termo de inexistência de pendências financeiras, atestando a regularidade de todas as contraprestações pretéritas devidas pelo(a) beneficiário(a) até a data da cessação do contrato, com fulcro no art. 6º, inciso III, da Lei nº 8.078/1990.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso tenha ocorrido pagamento antecipado de mensalidade correspondente a período assistencial posterior à data da rescisão:

Requer-se a restituição dos valores pagos a maior, calculados de forma estritamente proporcional (pro rata die) aos dias não usufruídos do ciclo faturado, a ser creditada mediante transferência bancária na seguinte conta de titularidade do(a) beneficiário(a):

• Banco: [NOME DO BANCO]
• Agência: [NÚMERO DA AGÊNCIA]
• Conta Corrente: [NÚMERO DA CONTA CORRENTE]
• Chave PIX: [CHAVE PIX DO TITULAR]

Dos Requerimentos e Comprovante de Protocolo

Diante de todo o exposto, o(a) notificante formula os seguintes REQUERIMENTOS:

a) O imediato recebimento, processamento e homologação do presente pedido de cancelamento/rescisão do plano de saúde, com a consequente cessação do vínculo contratual na forma e no alcance requeridos nesta missiva;

b) O fornecimento imediato do número de protocolo referente à solicitação de rescisão, bem como a emissão e o envio, no prazo regulamentar fixado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), do formal Comprovante de Efetivo Cancelamento/Desligamento do plano privado de assistência à saúde;

c) O envio da declaração de permanência e do relatório de carências cumpridas pelo(a) beneficiário(a) e seus dependentes, a fim de viabilizar a comprovação do histórico assistencial perante eventuais novos vínculos contratuais ou exercício da portabilidade de carências, nos termos do art. 6º, inciso III, da Lei nº 8.078/1990;

d) O encaminhamento do demonstrativo de pagamentos realizados e do informe de rendimentos financeiros para fins de regular declaração perante a Secretaria Especial da Receita Federal do Brasil;

e) A advertência expressa de que eventual recusa no acolhimento do pedido de cancelamento imediato, imposição de carências inexistentes, exigência indevida de aviso prévio oneroso ou manutenção de cobranças automáticas após a entrega desta ensejará a imediata formalização de denúncia administrativa perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os órgãos de Defesa do Consumidor (PROCON), sem prejuízo da adoção das medidas judiciais cabíveis para a reparação de eventuais danos materiais e morais sofridos, além da repetição em dobro de valores cobrados indevidamente.

Os documentos e comprovantes acima requeridos deverão ser encaminhados formalmente para o endereço eletrônico: [E-MAIL DO TITULAR].

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Comprovante de Protocolo e Recebimento

(Uso exclusivo da Operadora, Administradora de Benefícios ou Entidade Estipulante)

Declara-se, para os devidos fins de direito, que a presente Carta de Cancelamento de Plano de Saúde foi devidamente recebida e protocolada nesta data, gerando a imediata descontinuidade da cobertura contratual nos moldes pleiteados.

• Número do Protocolo de Atendimento: [NÚMERO DO PROTOCOLO ANS]
• Data do Recebimento: [DATA DO PROTOCOLO]
• Hora do Recebimento: [HORA DO RECEBIMENTO]
• Nome do(a) Atendente/Responsável: [NOME DO ATENDENTE OU RECEBEDOR]
• Matrícula/Identificação do Recebedor: [MATRÍCULA OU CARGO DO RECEBEDOR]

Assinatura e carimbo do responsável pelo recebimento:

[ASSINATURA DO REPRESENTANTE DA OPERADORA OU ADMINISTRADORA]

Local, Data e Assinatura

[CIDADE] / [UF], [DATA].

[ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO TITULAR]

[NOME COMPLETO DO BENEFICIÁRIO TITULAR]

CPF nº [CPF DO TITULAR]

Matrícula nº [NÚMERO DA MATRÍCULA DO TITULAR]

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso a notificação seja assinada por representante legal regularmente constituído:

[ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL]

[NOME COMPLETO DO REPRESENTANTE LEGAL]

Representante Legal do(a) Beneficiário(a) Titular

CPF nº [CPF DO REPRESENTANTE LEGAL]

RG nº [RG DO REPRESENTANTE LEGAL]

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o documento seja remetido por via postal com Aviso de Recebimento (AR) ou canal eletrônico formal com comprovante de entrega:

A presente comunicação é instruída com o comprovante de envio/entrega anexado ao presente instrumento:

• Forma de Envio: [CARTA REGISTRADA COM AR / E-MAIL OFICIAL / PORTAL DA OPERADORA]
• Código de Rastreamento / Identificador da Mensagem: [CÓDIGO DE RASTREAMENTO OU HASH DO E-MAIL]
• Data e Hora da Transmissão / Entrega: [DATA E HORA DO ENVIO ELETRÔNICO]