Modelo de Procuração para Retirada de Medicamentos

INSTRUMENTO PARTICULAR DE PROCURAÇÃO

OUTORGANTE: [NOME COMPLETO DO OUTORGANTE], [NACIONALIDADE DO OUTORGANTE], [ESTADO CIVIL DO OUTORGANTE], [PROFISSÃO DO OUTORGANTE], portador(a) da cédula de identidade RG nº [NÚMERO DO RG DO OUTORGANTE], órgão expedidor [ÓRGÃO EXPEDIDOR DO RG DO OUTORGANTE]/[UF DO RG DO OUTORGANTE], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF DO OUTORGANTE], residente e domiciliado(a) na [LOGRADOURO DO OUTORGANTE], nº [NÚMERO DO ENDEREÇO DO OUTORGANTE], [COMPLEMENTO DO ENDEREÇO DO OUTORGANTE], [BAIRRO DO OUTORGANTE], [CIDADE DO OUTORGANTE]/[UF DO OUTORGANTE], CEP [CEP DO OUTORGANTE]

com endereço eletrônico [E-MAIL DO OUTORGANTE].

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o(a) outorgante seja incapaz e esteja representado(a) ou assistido(a):

Neste ato devidamente representado(a) por seu(sua) representante legal, [NOME COMPLETO DO REPRESENTANTE LEGAL], [NACIONALIDADE DO REPRESENTANTE LEGAL], [ESTADO CIVIL DO REPRESENTANTE LEGAL], [PROFISSÃO DO REPRESENTANTE LEGAL], portador(a) da cédula de identidade RG nº [NÚMERO DO RG DO REPRESENTANTE LEGAL], órgão expedidor [ÓRGÃO EXPEDIDOR DO REPRESENTANTE LEGAL]/[UF DO RG DO REPRESENTANTE LEGAL], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF DO REPRESENTANTE LEGAL], residente e domiciliado(a) na [LOGRADOURO DO REPRESENTANTE LEGAL], nº [NÚMERO DO ENDEREÇO DO REPRESENTANTE LEGAL], [COMPLEMENTO DO ENDEREÇO DO REPRESENTANTE LEGAL], [BAIRRO DO REPRESENTANTE LEGAL], [CIDADE DO REPRESENTANTE LEGAL]/[UF DO REPRESENTANTE LEGAL], CEP [CEP DO REPRESENTANTE LEGAL].

OUTORGADO: [NOME COMPLETO DO OUTORGADO], [NACIONALIDADE DO OUTORGADO], [ESTADO CIVIL DO OUTORGADO], [PROFISSÃO DO OUTORGADO], portador(a) da cédula de identidade RG nº [NÚMERO DO RG DO OUTORGADO], órgão expedidor [ÓRGÃO EXPEDIDOR DO RG DO OUTORGADO]/[UF DO RG DO OUTORGADO], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF DO OUTORGADO], residente e domiciliado(a) na [LOGRADOURO DO OUTORGADO], nº [NÚMERO DO ENDEREÇO DO OUTORGADO], [COMPLEMENTO DO ENDEREÇO DO OUTORGADO], [BAIRRO DO OUTORGADO], [CIDADE DO OUTORGADO]/[UF DO OUTORGADO], CEP [CEP DO OUTORGADO]

com endereço eletrônico [E-MAIL DO OUTORGADO].

Dos Poderes Outorgados

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Por meio do presente instrumento particular de procuração, o(a) OUTORGANTE confere ao(à) OUTORGADO(A) amplos e específicos poderes para representá-lo(a) perante o Ministério da Saúde, o Programa Farmácia Popular do Brasil (PFPB) e quaisquer estabelecimentos farmacêuticos, drogarias credenciadas ou redes de farmácias conveniadas, em todo o território nacional.

A presente outorga destina-se, especificamente, à solicitação, conferência, autorização e retirada de medicamentos, insumos de saúde e fraldas geriátricas constantes em prescrições, receitas e laudos médicos emitidos em nome do(a) OUTORGANTE, podendo o(a) OUTORGADO(A):

a) Apresentar receitas médicas, pedidos, atestados, relatórios e laudos médicos originais ou cópias exigidas;

b) Apresentar e comprovar os documentos de identificação necessários do(a) OUTORGANTE e próprios;

c) Assinar cupons fiscais, Cupons Vinculados da Farmácia Popular, termos de recebimento, termos de consentimento, recibos e declarações exigidas pelo estabelecimento credenciado ou pelas normas do Programa Farmácia Popular do Brasil;

d) Prestar declarações e praticar os demais atos estritamente necessários ao fiel cumprimento deste mandato, limitados à obtenção dos itens prescritos.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso a vigência da procuração seja por prazo determinado:

O presente instrumento é válido pelo prazo de [PRAZO DE VALIDADE DA PROCURAÇÃO], a contar da data de sua assinatura.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso a vigência da procuração seja restrita à retirada de medicamentos específicos:

Os poderes ora conferidos restringem-se à retirada do(s) seguinte(s) medicamento(s) ou insumo(s): [MEDICAMENTOS OU INSUMOS AUTORIZADOS].

Assina o Outorgante

[CIDADE DO OUTORGANTE]/[UF DO OUTORGANTE], [DATA DA ASSINATURA].

[ASSINATURA DO OUTORGANTE]

[NOME COMPLETO DO OUTORGANTE]

CPF nº [CPF DO OUTORGANTE]

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o(a) outorgante seja representado(a) por representante legal:

[ASSINATURA DO REPRESENTANTE LEGAL]

[NOME COMPLETO DO REPRESENTANTE LEGAL]

Representante Legal

CPF nº [CPF DO REPRESENTANTE LEGAL]