Modelo de Declaração de Isenção do IRPF

Eu, [NOME COMPLETO DO DECLARANTE], brasileiro(a), [ESTADO CIVIL], [PROFISSÃO / CONDICÃO: APOSENTADO(A) / PENSIONISTA], portador(a) da Cédula de Identidade RG nº [NÚMERO DO RG], órgão expedidor [ÓRGÃO EXPEDIDOR/UF], inscrito(a) no Cadastro de Pessoas Físicas (CPF) sob o nº [NÚMERO DO CPF], residente e domiciliado(a) na [ENDEREÇO COMPLETO: RUA/AVENIDA, NÚMERO, COMPLEMENTO, BAIRRO, CIDADE/UF, CEP], DECLARO, para os devidos fins de direito e sob as penas da lei, em especial as sanções previstas no art. 299 do Código Penal Brasileiro (falsidade ideológica), que não consto como obrigado(a) à apresentação da Declaração de Ajuste Anual e não incide retenção de Imposto de Renda Pessoa Física (IRPF) sobre meus rendimentos, com fundamento na legislação vigente.

I – I – DA HIPÓTESE LEGAL DE ISENÇÃO

Declaro que o enquadramento de minha isenção decorre estritamente da seguinte condição legal:

( ) Portador(a) de moléstia grave prevista no art. 6º, inciso XIV, da Lei nº 7.713/1988 e art. 35, inciso II, alínea ‘b’, do Regulamento do Imposto de Renda (Decreto nº 9.580/2018), na condição de aposentado(a), pensionista ou militar reformado(a), conforme laudo pericial oficial comprobatório anexo.

( ) Percepção de rendimentos brutos anuais inferiores ao limite mínimo de obrigatoriedade de apresentação da Declaração de Ajuste Anual estipulado pela Secretaria Especial da Receita Federal do Brasil para o exercício corrente.

( ) Percepção exclusiva de rendimentos isentos, não tributáveis ou tributados exclusivamente na fonte, cuja soma não ultrapassa o teto regulamentar de obrigatoriedade fixado pela Receita Federal do Brasil.

( ) Outra hipótese legal aplicável: [ESPECIFICAR DISPOSITIVO LEGAL E HIPÓTESE CONCRETA].

II – II – DA NATUREZA DOS RENDIMENTOS

Os valores auferidos pelo(a) Declarante são provenientes unicamente de [ESPECIFICAR A FONTE E NATUREZA DOS RENDIMENTOS, EX.: PROVENTOS DE APOSENTADORIA / PENSÃO / ATIVIDADE AUTÔNOMA EVENTUAL / OUTROS], pagos pela fonte pagadora [NOME/RAZÃO SOCIAL DA FONTE PAGADORA, SE HOUVER], inscrita no CNPJ sob o nº [CNPJ DA FONTE PAGADORA].

III – III – DA RESPONSABILIDADE E VERACIDADE

Por ser a expressão fiel da verdade, assumo total responsabilidade civil, administrativa e penal sobre as declarações aqui prestadas, comprometendo-me a informar imediatamente qualquer alteração em minha situação fática ou jurídica que implique modificação no presente enquadramento fiscal.

[CIDADE – UF], [DIA] de [MÊS] de [ANO].

[NOME COMPLETO DO DECLARANTE]

CPF nº [NÚMERO DO CPF]