Modelo de Ação Revisional de Contrato de Plano de Saúde

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE [CIDADE/UF]

[NOME COMPLETO DO AUTOR], [nacionalidade], [estado civil], [profissão], portador da Cédula de Identidade RG nº [número], inscrito no CPF sob o nº [número], endereço eletrônico [e-mail], residente e domiciliado na [endereço completo com CEP], por intermédio de seu advogado infra-assinado, com instrumento de procuração anexo e endereço profissional na [endereço completo do escritório], onde recebe intimações e notificações de praxe, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, com fulcro nos artigos 300 e 319 do Código de Processo Civil, artigos 6º, 39, 42 e 51 do Código de Defesa do Consumidor, e Lei nº 9.656/1998, propor a presente

AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA

em face de [NOME DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ sob o nº [número], com sede na [endereço completo com CEP], endereço eletrônico [e-mail], pelas razões de fato e de direito a seguir expostas.

I. DOS FATOS

O Autor é titular beneficiário do contrato de plano de assistência à saúde operado pela Ré sob a matrícula nº [número da carteirinha/contrato], modalidade [especificar: individual/familiar ou coletivo por adesão], contratado originariamente em [data da contratação].

Durante todo o período de vigência da avença, o Requerente honrou pontualmente com as contraprestações mensais devidas, confiando na garantia de cobertura e na manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do pacto de assistência médica.

Ocorre que, no mês de [mês/ano do reajuste], ao atingir a idade de [informar a idade, ex.: 59 anos], o Autor foi surpreendido com a aplicação de um reajuste por mudança de faixa etária no percentual desarrazoado de [inserir percentual, ex.: 130%], elevando a mensalidade de R$ [valor anterior] para exorbitantes R$ [novo valor cobrado].

Além de desproporcional, o aumento foi implementado de forma arbitrária e sem a demonstração de cálculo atuarial idôneo prévio que justificasse a onerosidade excessiva imposta, criando verdadeira cláusula de barreira que inviabiliza a permanência do consumidor no plano, especialmente em momento de vulnerabilidade no qual a assistência médico-hospitalar se faz mais premente.

Diante da recusa administrativa da Ré em revisar o percentual abusivo e readequar a mensalidade aos parâmetros legais e regulatórios, não restou ao Autor alternativa senão a propositura da presente demanda judicial para resguardar seus direitos.

II. DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA 

O artigo 300 do Código de Processo Civil disciplina que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito resta amplamente demonstrada pelos documentos acostados à exordial, consistentes no contrato de prestação de serviços, histórico de pagamento das contraprestações e boletos recentes, os quais comprovam a elevação abrupta do valor da mensalidade decorrente do reajuste por faixa etária sem respaldo atuarial idôneo e em desconformidade com as balizas vinculantes fixadas pelo Superior Tribunal de Justiça.

O perigo de dano, por sua vez, é inequívoco e qualificado: a cobrança de valor abusivo e desproporcional compromete de forma gravosa o orçamento doméstico do Autor, gerando iminente risco de inadimplemento forçado e consequente cancelamento ou suspensão da cobertura assistencial médica, com reflexos diretos e irreparáveis sobre a higidez física e a vida do consumidor.

Ademais, inexiste qualquer risco de irreversibilidade do provimento antecipado, porquanto a medida possui caráter eminentemente patrimonial, possibilitando à Ré reaver eventuais diferenças caso o pleito seja julgado improcedente ao final da instrução.

Requer-se, portanto, a concessão da tutela de urgência em caráter liminar para determinar que a Ré emita, de imediato, os boletos de cobrança da mensalidade expurgando o percentual abusivo de faixa etária impugnado, mantendo o valor histórico acrescido unicamente dos reajustes anuais autorizados pela ANS, ou subsidiariamente fixando índice médio razoável, sob pena de multa diária por descumprimento, abstendo-se de suspender o contrato ou de inscrever o nome do Autor nos órgãos de proteção ao crédito.

III. DO DIREITO E DA FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA

III.1. Da aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da inversão do ônus da prova

A relação jurídica estabelecida entre as partes é tipicamente de consumo, figurando o Autor como consumidor final de serviços de assistência à saúde e a Ré como fornecedora, subsumindo-se a demanda aos ditames da Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor) e da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Por força do artigo 6º, VIII, do Diploma Consumerista, incumbe a facilitação da defesa dos direitos do consumidor em juízo, com a inversão do ônus da prova, tendo em vista a flagrante hipossuficiência técnica e informativa do usuário frente aos cálculos e atuárias da operadora de saúde.

Ressalte-se que o Código de Defesa do Consumidor estabelece a nulidade de pleno direito de disposições contratuais que criem obrigações abusivas ou autorizem modificações unilaterais prejudiciais ao consumidor, conforme dispõe expressamente o artigo 51, IV e X:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

 (…) IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade;

(…) X – permitam ao fornecedor, direta ou indiretamente, variação do preço de maneira unilateral; (…)

Assim, as cláusulas que disciplinam a variação do preço das contraprestações pecuniárias sujeitam-se ao crivo da boa-fé objetiva, do equilíbrio contratual e da vedação à onerosidade excessiva.

III.2. Da abusividade do reajuste por faixa etária e dos parâmetros fixados pelo Superior Tribunal de Justiça

A Lei nº 9.656/1998, ao dispor sobre a regulação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 15 critérios objetivos para a variação das mensalidades em decorrência da idade:

Art. 15. A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reafirma a necessidade de expurgo da cláusula de barreira que visa desestimular a permanência do usuário idoso ou prestes a ingressar na terceira idade, determinando a revisão judicial dos índices abusivos:

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. APLICAÇÃO DE ÍNDICE EXORBITANTE NA ÚLTIMA FAIXA ETÁRIA. SELEÇÃO DE RISCO PREFERENCIAL. DISCRIMINAÇÃO AO IDOSO. REVISÃO DO ÍNDICE COM BASE NA MÉDIA DO MERCADO E NO DESVIO PADRÃO DIVULGADOS PELA ANS. REVISÃO DOS CÁLCULOS ATUARIAIS. DESNECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE INIDONEIDADE DA BASE ATUARIAL E ABUSIVIDADE DA DISTRIBUIÇÃO DE ÍNDICES. 1. Controvérsia pertinente à alegada abusividade de reajuste por faixa etária em plano de saúde coletivo por adesão, na hipótese em que pactuados reajustes de 1,60%, 4,03% e 131,73% para as três últimas faixas etárias. 2. Nos termos dos Temas 1016/STJ c/c 952/STJ, o reajuste por faixa etária é válido desde que: “(i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso”. 3. Caso concreto em que são incontroversas a existência de previsão contratual e a observância do sentido matemático da expressão variação acumulada da RN ANS 63/2003, estando assim atendidos os requisitos dos itens ‘i’ e ‘ii’ do referido Tema. 4. Utilização da média de mercado e do desvio padrão como parâmetro para se aferir a razoabilidade do reajuste (item ‘iii’), uma vez que esses dados (divulgados pela ANS) são extraídos do próprio mercado fornecedor de planos de saúde. 5. Caso concreto em que foi previsto contratualmente um índice irrisório para a penúltima faixa etária (4,03%), associado a um índice excessivamente elevado para a última (131,73%), extrapolando assim as balizas da razoabilidade, fixadas com base na média de mercado e na margem de variação de até uma vez e meia o desvio padrão. 6. Inexistência de características especiais do plano de saúde ou do respectivo público consumidor que poderiam justificar a previsão de índices de reajuste tão afastados da média de mercado, evidenciando-se a prática de seleção de risco preferencial, em discriminação ao consumidor idoso. 7. Revisão do índice abusivo de 131,73% para de 73,7%, correspondente à margem de uma vez e meia o desvio padrão divulgado pela ANS. 8. Desnecessidade de revisão da base atuarial da precificação, pois, em virtude da solidariedade intergeracional, as proporções matemáticas da RN ANS 63/2003 são mais vantajosas aos consumidores idosos do que as projeções atuariais. 9. Distinção entre a abusividade resultante da inidoneidade da base atuarial da precificação, e a abusividade resultante da manipulação de índices de reajuste visando desestimular a permanência do idoso no plano de saúde. 10. RECURSO ESPECIAL PROVIDO, EM PARTE.

(STJ – REsp: 1723727 SP 2018/0031916-6, Data de Julgamento: 04/10/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/10/2022)

A ratio do julgado colegiado converge precisamente com a situação fática ora delineada, uma vez que a majoração imposta ao Autor configura nítida seleção de risco preferencial e quebra da solidariedade intergeracional, revelando a ilicitude do reajuste cobrado e impondo sua readequação judicial.

III.3. Da repetição do indébito

Reconhecida a nulidade do reajuste etário impugnado, assiste ao Autor o lídimo direito à repetição dos valores indevidamente pagos a maior no decorrer da relação jurídica, nos termos do artigo 42, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor, corrigidos monetariamente a partir de cada desembolso e acrescidos de juros legais de mora desde a citação.

Devem ser restituídas todas as quantias cobradas em excesso nos últimos 3 (três) anos contados retroativamente do ajuizamento da presente demanda, conforme prazo prescricional trienal assentado pela jurisprudência vinculante do Superior Tribunal de Justiça para as ações de repetição de indébito decorrentes de reajustes em planos de saúde.

IV. DOS PEDIDOS E REQUERIMENTOS

Ante o exposto, o Autor requer a Vossa Excelência:

a) O deferimento da TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, inaudita altera parte, para: a.1) Determinar que a Ré se abstenha de aplicar o reajuste por faixa etária impugnado no percentual de [inserir percentual], emitindo os boletos mensais vincendos no valor de R$ [valor revisado/devido], acrescido unicamente dos índices anuais autorizados pela ANS; a.2) Cominar multa diária no valor de R$ [valor sugerido, ex.: 500,00] para a hipótese de descumprimento do provimento liminar; a.3) Determinar que a Ré se abstenha de suspender ou cancelar o contrato do plano de saúde em razão do não pagamento da quantia controvertida, bem como de incluir o nome do Autor em cadastros restritivos de crédito (SPC/SERASA);

b) A citação da Ré, no endereço declinado no preâmbulo, para, querendo, apresentar contestação no prazo legal, sob pena de revelia e presunção de veracidade dos fatos articulados;

c) A aplicação do Código de Defesa do Consumidor, determinando-se a inversão do ônus da prova em favor do Autor, nos termos do artigo 6º, VIII, do CDC;

d) A confirmação da tutela de urgência e a procedência integral dos pedidos formulados na ação, para: d.1) Declarar a nulidade e a abusividade do reajuste por mudança de faixa etária aplicado ao contrato do Autor; d.2) Fixar em definitivo o valor correto da mensalidade, readequando o percentual etário ou substituindo-o pelos índices autorizados pela ANS / média de mercado apurada; d.3) Condenar a Ré à repetição do indébito, restituindo todos os valores vertidos a maior pelo Autor em razão do reajuste ora anulado, observada a prescrição trienal, acrescidos de correção monetária desde a data de cada pagamento indevido e juros de mora legais a contar da citação;

e) A condenação da Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, a serem arbitrados por este Juízo nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil;

f) A manifestação pela [realização / não realização] da audiência de conciliação ou mediação, nos termos do artigo 319, VII, do Código de Processo Civil.

V. DAS PROVAS

Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, notadamente pela juntada de novos documentos, prova pericial atuarial se necessária for, e demais provas que se fizerem úteis ao deslinde do feito.

VI. DO VALOR DA CAUSA

Dá-se à causa o valor de R$ [inserir valor da causa, correspondente ao proveito econômico pretendido somado às prestações vincendas de 12 meses e parcelas vencidas, nos termos do art. 292 do CPC].

Nestes termos, 

Pede deferimento.

[Comarca/UF], [Dia] de [Mês] de [Ano].

[NOME DO ADVOGADO] OAB/[UF] nº [NÚMERO]