Modelo de Ação Contra Plano de Saúde com Pedido de Liminar

EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CÍVEL DA COMARCA DE SALVADOR – ESTADO DA BAHIA

[NOME COMPLETO DO AUTOR], brasileiro(a), [estado civil], [profissão], portador(a) da Cédula de Identidade RG nº [número], inscrito(a) no CPF/MF sob o nº [número], endereço eletrônico [e-mail], residente e domiciliado(a) na [endereço completo com CEP], por intermédio de seu(sua) advogado(a) que esta subscreve, devidamente constituído(a) mediante instrumento de procuração anexo, com escritório profissional situado na [endereço completo do escritório], endereço eletrônico [e-mail do advogado], onde recebe as notificações e intimações de estilo, vem, respeitosamente, à presença de Vossa Excelência, com fulcro nos artigos 300, 319 e seguintes do Código de Processo Civil, nos artigos 6º, 14, 51, inciso IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, na Lei nº 9.656/1998 (com as alterações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022) e demais disposições aplicáveis, propor a presente:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

em face de [NOME DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE], pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ/MF sob o nº [número], com sede na [endereço completo da sede/filial com CEP], endereço eletrônico [e-mail da ré], pelos motivos de fato e de direito a seguir expostos:

I. DOS FATOS

A parte Autora é beneficiária do plano de assistência à saúde administrado pela empresa Ré, sob a inscrição/matrícula nº [número da carteirinha], contratado sob a modalidade [individual/familiar/coletivo por adesão/empresarial], encontrando-se rigorosamente em dia com o pagamento de todas as suas mensalidades, conforme demonstram os comprovantes acostados aos autos.

No curso da relação contratual, o(a) Autor(a) foi diagnosticado(a) com [descrever a patologia/diagnóstico clínico com CID correspondente], moléstia que acomete de forma severa o seu estado de saúde e exige intervenção terapêutica imediata, consoante detalhado relatório e prescrição elaborados pelo médico assistente, Dr. [Nome do Médico], inscrito no CRM/[UF] sob o nº [número].

Em razão do quadro clínico apresentado e visando a preservação da integridade física e restabelecimento da saúde do(a) paciente, o médico assistente prescreveu expressamente a realização de [especificar o procedimento cirúrgico, exame, internação domiciliar home care ou fornecimento do medicamento prescrito, com posologia e materiais necessários]. O profissional assistente destacou de forma pormenorizada a imprescindibilidade da medida, evidenciando que a ausência do tratamento enseja risco concreto de agravamento irreversível da patologia, sofrimento desnecessário ou perigo de vida.

Munido(a) do relatório clínico e da requisição médica, a parte Autora protocolou tempestivamente junto à Ré a solicitação de autorização e custeio integral do tratamento em [data da solicitação], sob o protocolo nº [número do protocolo].

Para sua surpresa e desespero, a operadora Ré formalizou a negativa de cobertura em [data da negativa], fundamentando sua recusa na [alegação da ré, por exemplo: ausência de previsão do procedimento/medicamento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ou existência de cláusula restritiva de cobertura].

A recusa manifestada pela Ré revela-se manifestamente abusiva e desprovida de respaldo legal. A patologia que acomete a parte Autora possui expressa cobertura contratual, não cabendo à operadora imiscuir-se no diagnóstico e na escolha da melhor conduta terapêutica delimitada pelo médico especialista. Diante da iminência de dano irreparável à sua saúde e da recalcitrância injustificada da operadora, não restou ao(à) Autor(a) alternativa senão socorrer-se da tutela jurisdicional do Estado.

II. DA RELAÇÃO DE CONSUMO E DA INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA

A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza nitidamente consumerista, amoldando-se a parte Autora ao conceito de consumidora (art. 2º do CDC) e a operadora Ré ao de prestadora de serviços (art. 3º, § 2º, do CDC).

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento acerca da incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde por meio da Súmula nº 608. Desse modo, incidem sobre o presente contrato os postulados da vulnerabilidade, da boa-fé objetiva, da função social dos contratos e da proteção contra práticas e cláusulas abusivas.

Em decorrência do reconhecimento da vulnerabilidade técnica e fática da parte Autora perante a operadora de saúde, bem como da patente verossimilhança das alegações lastreadas em robusta documentação médica, impõe-se a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, incumbindo à Ré demonstrar qualquer fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito pleiteado.

III. DO DIREITO E DA ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA

III.1. Da soberania da prescrição médica e da ilegalidade da restrição de cobertura

O ordenamento jurídico pátrio e a jurisprudência pacífica dos Tribunais Superiores consagram o princípio de que, havendo cobertura para a patologia que acomete o segurado, a definição do tratamento adequado, da técnica cirúrgica, dos materiais ou dos medicamentos a serem empregados cabe exclusivamente ao médico assistente responsável pelo paciente, e não à operadora do plano de saúde.

Ao firmar o contrato de assistência privada à saúde, o consumidor nutre a legítima expectativa de ter resguardada sua integridade física e assistência médica nos momentos de enfermidade. A operadora pode eleger quais doenças serão cobertas pela apólice, mas jamais delimitar a forma como o médico assistente conduzirá a cura ou o controle do quadro clínico.

A cláusula contratual ou a postura administrativa que restringe o fornecimento de materiais, exames, medicamentos ou intervenções prescritas pelo profissional habilitado desvirtua o próprio objeto do contrato, aniquila sua função social e atenta contra o art. 51, inciso IV e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor, por impor ao consumidor uma desvantagem manifestamente excessiva e incompatível com a equidade.

O Superior Tribunal de Justiça já assentou que a negativa de cobertura de procedimento ou material prescrito pelo médico assistente é abusiva, uma vez que o rol da ANS configura referência básica de cobertura, não podendo suprimir a terapêutica necessária à patologia coberta:

O Superior Tribunal de Justiça enfrentou a matéria e firmou entendimento sobre a abusividade da recusa:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA CIRURGIA DE COLUNA. PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve a condenação ao custeio de procedimento neurocirúrgico, incluindo materiais indicados pelo médico assistente, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.A operadora alegou ausência de cobertura contratual e a taxatividade do rol da ANS.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos necessários ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa injustificada da operadora configura dano moral indenizável.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A revisão da conclusão do Tribunal de origem quanto à necessidade e adequação do procedimento, bem como da abusividade da negativa de cobertura, demandaria o reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ.4. A jurisprudência do STJ, em consonância com o entendimento do Tribunal de origem, reconhece como abusiva a negativa de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando a doença está coberta pelo contrato e não houver substituto terapêutico eficaz indicado pela operadora.5. A Súmula 83 do STJ impede o conhecimento de recurso especial fundado em divergência jurisprudencial quando o acórdão recorrido se alinha à orientação consolidada desta Corte.6. A caracterização do dano moral decorre da recusa indevida da cobertura, que prolongou o sofrimento do paciente e agravou seu estado de saúde, sendo o valor da indenização fixado de forma razoável e proporcional.IV. DISPOSITIVO7. Recurso não conhecido.

(STJ – REsp: 00000000000002210112 SP 2025/0146269-9, Relator: Ministra DANIELA TEIXEIRA, Data de Julgamento: 01/09/2025, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 04/09/2025)

A ratio do precedente citado amolda-se com perfeição ao caso em tela. O relatório médico emitido pelo profissional assistente atesta de forma inequívoca o quadro clínico da parte Autora e a urgência na realização do tratamento prescrito. Não pode a operadora, por conveniência financeira ou apego a interpretações restritivas, recusar o fornecimento do que é essencial para o restabelecimento da saúde da parte Autora.

III.2. Do caráter exemplificativo do rol da ANS e das inovações da Lei nº 14.454/2022

A Lei nº 14.454/2022 alterou expressamente a Lei nº 9.656/1998 para estabelecer, no § 12 do art. 10, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui referência básica para a cobertura assistencial.

O § 13 do mesmo dispositivo legal determina que, havendo prescrição do médico assistente, o tratamento ou procedimento não previsto expressamente na listagem da ANS deverá ser autorizado e coberto pela operadora de plano de saúde quando houver comprovação da eficácia clínica fundamentada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos.

No presente caso, o tratamento prescrito encontra amplo respaldo na literatura médica e registro perante a autoridade sanitária nacional competente (ANVISA), tratando-se da única alternativa terapêutica eficaz e indicada para o estágio clínico em que a parte Autora se encontra. Resta, portanto, plenamente configurada a ilicitude da negativa perpetrada pela operadora demandada.

IV. DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA

O art. 300 do Código de Processo Civil disciplina a concessão da tutela de urgência antecipada nos seguintes moldes:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1 o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2º A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3º A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

A concessão da medida liminar inaudita altera parte faz-se imperiosa no caso sob exame, estando plenamente preenchidos os requisitos legais exigidos pelo diploma processual:

A probabilidade do direito (fumus boni iuris) encontra-se demonstrada por meio da prova do vínculo contratual vigente, do adimplemento das mensalidades, do relatório médico detalhado emitido pelo especialista assistente atestando a gravidade da doença e a imprescindibilidade do tratamento, além da comprovação da negativa imotivada da operadora, em manifesto confronto com a legislação consumerista e a jurisprudência consolidada.

O perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora) ressalta evidente diante do quadro clínico do(a) paciente. A postergação do início do tratamento até o julgamento final da lide implicará agravamento progressivo do estado de saúde da parte Autora, gerando sequelas físicas e funcionais irreversíveis, sofrimento prolongado e iminente risco à sua própria subsistência biológica. A saúde e a vida constituem bens jurídicos de valor supremo, não comportando a dilação temporal do processo ordinário.

Quanto à reversibilidade da medida (§ 3º do art. 300 do CPC), cumpre registrar que o eventual prejuízo financeiro suportado pela operadora pode ser objeto de ressarcimento ou cobrança em via própria caso a demanda seja julgada improcedente. Em contrapartida, a perda da saúde ou da vida da parte Autora decorrente da omissão no custeio é absolutamente irreversível, devendo prevalecer o direito fundamental à vida.

Dessa forma, requer-se a concessão liminar da tutela de urgência para determinar à Ré que, no prazo de [especificar prazo, ex.: 24 horas / 48 horas], autorize e custeie integralmente o procedimento/medicamento/tratamento prescrito, incluindo todos os insumos, materiais e honorários pertinentes, em rede credenciada ou própria indicada pelo médico assistente, sob pena de cominação de multa diária (astreintes) não inferior a R$ [valor da multa, ex.: 1.000,00 ou 2.000,00], nos termos dos artigos 297, 536, § 1º, e 537 do CPC.

V. DO DANO MORAL

A recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde em momento de fragilidade física e emocional extrapola categoricamente a esfera do mero inadimplemento contratual ou dissabor cotidiano.

A parte Autora, que honrou pontualmente com o pagamento de todas as prestações contratuais na certeza de que contaria com assistência médica quando acometida por enfermidade grave, viu-se subitamente desamparada no momento de maior vulnerabilidade. A conduta arbitrária e ilícita da Ré potencializou a angústia, o desespero e o abalo psicológico do(a) paciente, que teve de suportar o temor do agravamento de sua condição de saúde diante da negativa injustificada.

O Superior Tribunal de Justiça consagrou de forma pacífica que a recusa injusta de cobertura por parte de plano de saúde agrava o estado de aflição psicológica do segurado e enseja a compensação por danos morais:

Sobre a configuração do dano moral decorrente da recusa injustificada de cobertura pela operadora, confira-se o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA PÓS-BARIÁTRICA REPARADORA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. 1. Hipótese em que ficou incontroversa nos autos a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2. “Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada” (REsp n. 1.421.512/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/2/2014, DJe de 30/5/2014.) Agravo interno improvido.

(STJ – AgInt no REsp: 1897740 SP 2020/0250796-7, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 02/09/2024, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/09/2024)

Conforme delineado no julgado, o dano moral decorre diretamente da conduta lesiva da operadora, que submeteu o(a) consumidor(a) a injustificada aflição espiritual e sentimento de impotência justamente quando sua higidez física se encontrava fragilizada.

Diante do caráter compensatório para a vítima e pedagógico-punitivo para a operadora infratora, visando desestimular a reiteração de práticas abusivas idênticas contra outros consumidores, faz-se imperiosa a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais em montante não inferior a R$ [sugestão de valor, ex.: 15.000,00 a 20.000,00], acrescido de juros e correção monetária.

VI. DOS PEDIDOS E REQUERIMENTOS

Ante o exposto, pugna a parte Autora a Vossa Excelência para que se digne a:

a) CONCEDER, LIMINARMENTE, A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA, inaudita altera parte, com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil, determinando à Ré que, no prazo improrrogável de [24/48 horas], autorize, disponibilize e custeie integralmente [especificar o procedimento/cirurgia/exame/medicamento/home care], com todos os materiais, medicamentos e honorários correlatos necessários, conforme expressa prescrição do médico assistente, sob pena de incidência de multa diária (astreintes) no valor de R$ [valor da multa] por dia de descumprimento, sem prejuízo da adoção de outras medidas coercitivas cabíveis;

b) Determinar a citação da Ré, no endereço declinado no preâmbulo, para que, querendo, apresente resposta à presente ação no prazo legal, sob pena de revelia e confissão ficta quanto à matéria de fato;

c) Deferir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova em favor da parte Autora, na forma do artigo 6º, inciso VIII, do diploma consumerista;

d) Julgar TOTALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na presente petição inicial para: d.1) Confirmar e tornar definitiva a tutela provisória de urgência concedida, condenando a Ré na obrigação de fazer consistente no custeio e fornecimento integral e contínuo do tratamento/procedimento prescrito à parte Autora, durante todo o tempo que se fizer clinicamente necessário; d.2) Condenar a Ré ao pagamento de indenização a título de compensação por danos morais no valor de R$ [valor sugerido, ex.: 15.000,00], devidamente atualizado com correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios a contar da citação (art. 405 do Código Civil);

e) Condenar a Ré ao pagamento das custas processuais, despesas judiciais e honorários advocatícios de sucumbência, estes fixados no patamar máximo de 20% (vinte por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, § 2º, do CPC;

f) Manifestar o [interesse/desinteresse] na realização de audiência prévia de conciliação ou mediação, nos termos do artigo 319, inciso VII, do Código de Processo Civil.

VII. DAS PROVAS

Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em direito admitidos, notadamente pela juntada de novos documentos, laudos, relatórios e exames médicos complementares, depoimento pessoal do representante legal da Ré, sob pena de confesso, oitiva de testemunhas e realização de perícia técnica, se necessária.

Dá-se à causa o valor de R$ [valor da causa, correspondente à soma do valor do tratamento/medicamento pleiteado com a indenização por danos morais, nos termos do art. 292 do CPC].

Nestes termos, Pede deferimento.

[Local], [Data].

[NOME DO(A) ADVOGADO(A)] OAB/[UF] nº [número]