Modelo de Requerimento de Certidão de Tempo de Contribuição

ILUSTRÍSSIMO(A) SENHOR(A) [AUTORIDADE PREVIDENCIÁRIA COMPETENTE / DIRIGENTE DO ÓRGÃO PREVIDENCIÁRIO]

[ÓRGÃO OU ENTIDADE PREVIDENCIÁRIA DE ORIGEM]

[AGÊNCIA DA PREVIDÊNCIA SOCIAL OU SETOR RESPONSÁVEL]

[NOME COMPLETO DO REQUERENTE], [NACIONALIDADE DO REQUERENTE], [ESTADO CIVIL DO REQUERENTE], [PROFISSÃO OU CARGO EFETIVO DO REQUERENTE], portador(a) do documento de identidade RG nº [NÚMERO DO RG DO REQUERENTE] [ÓRGÃO EXPEDIDOR E UF DO RG], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF DO REQUERENTE], titular do PIS/PASEP/NIT nº [NÚMERO DO PIS / PASEP / NIT DO REQUERENTE], filho(a) de [NOME COMPLETO DA MÃE] e de [NOME COMPLETO DO PAI], residente e domiciliado(a) na [ENDEREÇO COMPLETO DO REQUERENTE], endereço eletrônico [E-MAIL DO REQUERENTE], telefone [NÚMERO DE TELEFONE DO REQUERENTE],

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

por seu procurador constituído, [NOME COMPLETO DO PROCURADOR], [NACIONALIDADE DO PROCURADOR], [ESTADO CIVIL DO PROCURADOR], [PROFISSÃO DO PROCURADOR], portador(a) do RG nº [NÚMERO DO RG DO PROCURADOR] [ÓRGÃO EXPEDIDOR E UF DO RG DO PROCURADOR], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF DO PROCURADOR], residente e domiciliado(a) na [ENDEREÇO COMPLETO DO PROCURADOR], endereço eletrônico [E-MAIL DO PROCURADOR], conforme instrumento de mandato anexo,

vem, respeitosamente, à presença de Vossa Senhoria, com base no art. 5º, inciso XXXIV, alínea “a”, da Constituição Federal, no art. 6º da Lei Federal nº 9.784/1999 e nas normas de contagem recíproca de tempo de contribuição, apresentar o presente

REQUERIMENTO DE EMISSÃO DE CERTIDÃO DE TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO (CTC)

pelos fatos e fundamentos a seguir expostos.

Dos Dados Funcionais e do Regime de Origem

O(A) Requerente manteve filiação e vínculo contributivo perante o regime previdenciário de origem discriminado a seguir:

Regime Previdenciário de Origem: [RGPS / RPPS]

Órgão Gestor da Previdência de Origem: [ÓRGÃO OU ENTIDADE PREVIDENCIÁRIA DE ORIGEM]

Dados do Vínculo de Origem

Empregador ou Ente Público: [NOME DO ENTE PÚBLICO OU EMPREGADOR DE ORIGEM]

Órgão de Lotação ou Empresa: [ÓRGÃO DE LOTAÇÃO OU EMPRESA DE ORIGEM]

Categoria de Segurado / Vínculo: [SERVIDOR PÚBLICO ESTATUTÁRIO / EMPREGADO PÚBLICO / EMPREGADO CELETISTA]

Cargo / Emprego / Função Exercida: [CARGO OU FUNÇÃO DE ORIGEM]

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o vínculo tenha sido exercido em cargo ou função com matrícula específica:

Matrícula Funcional: [NÚMERO DA MATRÍCULA FUNCIONAL DE ORIGEM]

Data de Início do Vínculo / Admissão: [DATA DE ADMISSÃO OU INÍCIO DO VÍNCULO]

Data de Término do Vínculo / Desligamento: [DATA DE DEMISSÃO / EXONERAÇÃO / RESCISÃO]

Forma de Desvinculação: [EXONERAÇÃO / DEMISSÃO / RESCISÃO CONTRATUAL / DISPENSA A PEDIDO]

Declara o(a) Requerente que o respectivo vínculo funcional ou profissional perante a origem encontra-se devidamente extinto e encerrado, inexistindo prestação de serviços ativa decorrente do referido período no órgão ou entidade empregadora, ressalvadas as hipóteses legalmente admitidas de contagem recíproca de tempo concomitante.

Dos Períodos de Contribuição a Serem Certificados

O(A) Requerente solicita a expedição da Certidão de Tempo de Contribuição (CTC) referente ao tempo de contribuição vertido perante o [ÓRGÃO OU ENTIDADE PREVIDENCIÁRIA DE ORIGEM], especificando a modalidade e os lapsos temporais na forma abaixo.

Da Modalidade de Emissão

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso a certidão pretendida abranja a totalidade dos vínculos e períodos contributivos registrados no regime de origem:

O presente requerimento destina-se à emissão de Certidão Integral, compreendendo a totalidade dos períodos de contribuição existentes no histórico funcional e cadastral do(a) Requerente perante o regime de origem.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso a certidão pretendida abranja apenas parte dos vínculos contributivos (certidão fracionada):

O presente requerimento destina-se à emissão de Certidão Fracionada, com a discriminação exclusiva dos intervalos especificados no quadro de períodos a certificar, permanecendo os demais períodos contributivos não relacionados mantidos no regime de origem para eventual cômputo futuro ou obtenção de benefício previdenciário próprio.

Discriminação dos Períodos a Certificar

Requer-se expressamente a certificação dos seguintes períodos de contribuição:

| Período | Data de Início | Data de Término | Empregador / Órgão Público | Cargo / Função / Atividade |

| 1 | [DATA DE INÍCIO DO PERÍODO 1] | [DATA DE TÉRMINO DO PERÍODO 1] | [EMPREGADOR OU ÓRGÃO DO PERÍODO 1] | [CARGO OU ATIVIDADE DO PERÍODO 1] |

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso haja segundo período contributivo a ser certificado:

| 2 | [DATA DE INÍCIO DO PERÍODO 2] | [DATA DE TÉRMINO DO PERÍODO 2] | [EMPREGADOR OU ÓRGÃO DO PERÍODO 2] | [CARGO OU ATIVIDADE DO PERÍODO 2] |

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso haja terceiro período contributivo a ser certificado:

| 3 | [DATA DE INÍCIO DO PERÍODO 3] | [DATA DE TÉRMINO DO PERÍODO 3] | [EMPREGADOR OU ÓRGÃO DO PERÍODO 3] | [CARGO OU ATIVIDADE DO PERÍODO 3] |

Tempo Total a Certificar: [TEMPO TOTAL EM ANOS MESES E DIAS].

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso existam períodos que devam permanecer arquivados e mantidos no regime de origem na hipótese de certidão fracionada:

Declara o(a) Requerente que o(s) período(s) de [DATA DE INÍCIO DO PERÍODO RETIDO] a [DATA DE TÉRMINO DO PERÍODO RETIDO], referente(s) ao exercício junto a [ÓRGÃO OU EMPRESA DO PERÍODO RETIDO], não deve(m) constar da certidão ora pleiteada, permanecendo arquivado(s) e vinculado(s) exclusivamente ao [ÓRGÃO OU ENTIDADE PREVIDENCIÁRIA DE ORIGEM].

Do Regime de Destino e da Finalidade Exclusiva

A Certidão de Tempo de Contribuição (CTC) ora pleiteada tem como destinatário certo e determinado o regime de previdência e o órgão a seguir discriminados:

Regime Previdenciário de Destino: [RGPS / RPPS FEDERAL / RPPS ESTADUAL / RPPS MUNICIPAL]

Ente Federativo / Órgão Gestor de Destino: [NOME DO ENTE OU ÓRGÃO GESTOR DE DESTINO]

Órgão de Lotação Atual: [ÓRGÃO OU SECRETARIA DE LOTAÇÃO ATUAL]

Cargo / Emprego Efetivo Atual: [CARGO OU EMPREGO EFETIVO ATUAL]

Data de Admissão / Posse no Destino: [DATA DE POSSE OU ADMISSÃO NO DESTINO]

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o(a) Requerente possua matrícula funcional cadastrada no regime de destino:

Matrícula Funcional no Destino: [MATRÍCULA FUNCIONAL NO REGIME DE DESTINO]

Da Finalidade Exclusiva para Contagem Recíproca

Em observância às regras que regem a contagem recíproca entre regimes previdenciários, declara o(a) Requerente que o documento requerido destina-se única e exclusivamente para fins de averbação e cômputo do tempo de contribuição perante o [NOME DO ENTE OU ÓRGÃO GESTOR DE DESTINO], visando à futura concessão de benefícios previdenciários no âmbito do respectivo regime de destino, sendo vedada a sua utilização para qualquer outra finalidade.

Das Declarações de Desvinculação e Não Utilização de Tempo

O(A) Requerente, sob as penas da lei, em especial as relativas à falsidade ideológica e à preservação do equilíbrio financeiro e atuarial dos regimes previdenciários, firma as seguintes declarações formais:

Da Não Utilização Prévia do Tempo de Contribuição

• Declara que nenhum dos períodos de contribuição objeto deste requerimento foi anteriormente aproveitado ou computado para a concessão de aposentadoria voluntária, compulsória ou por incapacidade, nem para a fruição de qualquer outro benefício de prestação continuada no âmbito do [ÓRGÃO OU ENTIDADE PREVIDENCIÁRIA DE ORIGEM] ou em qualquer outro regime previdenciário básico (RGPS ou RPPS), nos termos do art. 96, inciso III, da Lei Federal nº 8.213/1991.

• Declara que os lapsos temporais discriminados para fins de certificação encontram-se integralmente livres e desimpedidos de duplicidade, não coincidindo com período concomitante de atividade já utilizado para fins de aposentadoria ou inativação em regime diverso, em estrita observância ao art. 96, inciso II, da Lei Federal nº 8.213/1991.

Da Desvinculação e Efeitos da Contagem Recíproca

• Declara expressa ciência de que a emissão da Certidão de Tempo de Contribuição (CTC) e a sua ulterior averbação definitiva perante o regime de destino importarão na desoneração do regime de origem quanto aos períodos certificados, gerando a respectiva compensação financeira entre os regimes nos moldes do art. 94 da Lei Federal nº 8.213/1991 e do art. 125 do Decreto Federal nº 3.048/1999.

• Declara-se ciente de que, após a averbação do tempo no órgão destinatário, os períodos certificados não mais poderão ser aproveitados no âmbito do [ÓRGÃO OU ENTIDADE PREVIDENCIÁRIA DE ORIGEM], ressalvada a hipótese de devolução do documento acompanhado da respectiva certidão de não averbação ou de desaverbação emitida pelo órgão de destino.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o período a certificar exija indenização de contribuições por força de decadência ou de atividade anterior à filiação obrigatória:

• Declara estar ciente da necessidade de indenização das contribuições correspondentes, nos termos do art. 45-A da Lei Federal nº 8.212/1991 e do art. 122 do Decreto Federal nº 3.048/1999, comprometendo-se a apresentar o respectivo comprovante de quitação ou parcelamento antes da expedição definitiva da certidão.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso a certidão seja emitida na modalidade fracionada:

• Declara pleno conhecimento de que os períodos mantidos e não certificados perante o [ÓRGÃO OU ENTIDADE PREVIDENCIÁRIA DE ORIGEM] permanecem sob a responsabilidade do regime de origem, não podendo ser computados simultaneamente no regime de destino sem a expedição de certidão complementar.

Dos Documentos Anexos

Para a devida instrução do presente requerimento e comprovação dos dados funcionais e previdenciários alegados, juntam-se os seguintes documentos:

• Documento de identificação oficial com foto do(a) Requerente ([NÚMERO DO RG DO REQUERENTE] / [ÓRGÃO EXPEDIDOR E UF DO RG]);
• Cadastro de Pessoas Físicas ([CPF DO REQUERENTE]);
• Comprovante de inscrição e número do PIS/PASEP/NIT ([NÚMERO DO PIS / PASEP / NIT DO REQUERENTE]);
• Comprovante de residência atualizado do(a) Requerente;

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o requerimento seja formulado por procurador devidamente constituído:

• Instrumento particular de procuração outorgando poderes específicos para requerer e retirar Certidão de Tempo de Contribuição, acompanhado dos documentos de identificação do procurador ([CPF DO PROCURADOR]);

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o tempo a certificar refira-se a vínculo estatutário ou funcional no serviço público:

• Cópia dos atos administrativos de nomeação, posse e do ato de exoneração, demissão ou vacância referentes ao cargo [CARGO OU FUNÇÃO DE ORIGEM];
• Declaração funcional e certidão de frequência expedida pelo setor de recursos humanos de [NOME DO ENTE PÚBLICO OU EMPREGADOR DE ORIGEM], contendo a discriminação de eventuais faltas, licenças, afastamentos e penalidades;
• Fichas financeiras funcionais ou comprovantes de remuneração e recolhimento das contribuições previdenciárias do período laborado;

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o tempo a certificar refira-se a vínculo sob o regime da Consolidação das Leis do Trabalho ou perante o Regime Geral de Previdência Social:

• Cópia integral da Carteira de Trabalho e Previdência Social (páginas de identificação, qualificação civil, contratos de trabalho pertinentes e anotações gerais);
• Extrato de Informações Previdenciárias do Cadastro Nacional de Informações Sociais (CNIS) atualizado;
• Termo de rescisão de contrato de trabalho ou documentação comprobatória da extinção do vínculo empregatício;

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o regime de origem exija comprovação expressa de vínculo ativo no regime previdenciário de destino:

• Declaração funcional ou certidão emitida por [NOME DO ENTE OU ÓRGÃO GESTOR DE DESTINO], atestando a titularidade de cargo ou emprego público efetivo e a vinculação previdenciária ativa perante o regime destinatário da Certidão de Tempo de Contribuição.

Dos Pedidos e Requerimentos

Ante o exposto e com fundamento nas disposições legais e regulamentares aplicáveis à contagem recíproca de tempo de contribuição, requer a Vossa Senhoria:

• O recebimento, autuação e regular processamento do presente requerimento administrativo, instruído com a documentação probatória anexa, nos termos dos arts. 3º e 6º da Lei Federal nº 9.784/1999;

• A emissão e formal expedição da Certidão de Tempo de Contribuição (CTC) em nome de [NOME COMPLETO DO REQUERENTE], contemplando com exatidão a discriminação dos períodos de contribuição requeridos, totalizando o cômputo de [TEMPO TOTAL EM ANOS MESES E DIAS], em estrita conformidade com o art. 130 do Decreto Federal nº 3.048/1999;

• A expressa indicação, no corpo da Certidão de Tempo de Contribuição a ser expedida, de sua destinação exclusiva perante o regime [RGPS / RPPS FEDERAL / RPPS ESTADUAL / RPPS MUNICIPAL], gerido por [NOME DO ENTE OU ÓRGÃO GESTOR DE DESTINO], para fins de contagem recíproca na forma do art. 94 da Lei Federal nº 8.213/1991;

• Na hipótese de verificação de qualquer inconsistência cadastral, necessidade de saneamento de dados funcionais ou exigência de complementação probatória, a expedição de prévia notificação administrativa ao endereço ou e-mail indicados no preâmbulo, concedendo-se prazo razoável para o devido cumprimento da exigência, consoante assegura a legislação administrativa de regência;

• A disponibilização da Certidão de Tempo de Contribuição expedida para retirada presencial ou por meio eletrônico oficial devidamente autenticado.

Nestes termos,
Pede deferimento.

[CIDADE]/[UF], [DATA].

[ASSINATURA DO REQUERENTE]
[NOME COMPLETO DO REQUERENTE]
CPF: [CPF DO REQUERENTE]

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o requerimento seja subscrito por procurador formalmente constituído:

[ASSINATURA DO PROCURADOR]
[NOME COMPLETO DO PROCURADOR]
CPF: [CPF DO PROCURADOR]
Procurador(a) do(a) Requerente