Modelo de Carta de Renúncia à CIPA

À

[NOME DA EMPRESA / RAZÃO SOCIAL]

A/C: Setor de Recursos Humanos / Presidência da CIPA

[ENDEREÇO DA EMPRESA / ESTABELECIMENTO]

TERMO DE RENÚNCIA AO MANDATO E À ESTABILIDADE PROVISÓRIA DA CIPA

Qualificação do Empregado Renunciante

[NOME COMPLETO DO EMPREGADO], [NACIONALIDADE DO EMPREGADO], [ESTADO CIVIL DO EMPREGADO], [PROFISSÃO / CARGO NA EMPRESA], portador(a) da Carteira de Trabalho e Previdência Social nº [NÚMERO DA CTPS], série [SÉRIE DA CTPS], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF DO EMPREGADO] e no RG sob o nº [NÚMERO DO RG] [ÓRGÃO EMISSOR], registrado(a) sob a matrícula funcional nº [NÚMERO DA MATRÍCULA FUNCIONAL], lotado(a) no setor/departamento de [SETOR OU DEPARTAMENTO DE LOTAÇÃO], atualmente no exercício do mandato de membro da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes e de Assédio (CIPA) desta empresa.

Do Objeto: Renúncia ao Cargo na Cipa e Indicação da Gestão

Vem por meio deste instrumento, de forma expressa, irrevogável e irretratável, apresentar sua formal RENÚNCIA ao cargo de [MEMBRO TITULAR / SUPLENTE], na condição de representante dos empregados, exercido junto à Comissão Interna de Prevenção de Acidentes e de Assédio (CIPA) da empresa [NOME DA EMPRESA / RAZÃO SOCIAL], referente à Gestão [ANO INICIAL / ANO FINAL].

Com a formalização desta renúncia, o(a) declarante desvincula-se em caráter definitivo e imediato de todas as atribuições, deveres, responsabilidades, reuniões e atividades inerentes ao mandato cipatista para o qual fora eleito(a), produzindo efeitos a partir da data de protocolo e entrega deste documento à empresa e à presidência da comissão.

Da Renúncia Expressa à Estabilidade Provisória

Em decorrência da renúncia ao mandato cipatista aqui formalizada, o(a) empregado(a) declara expressamente, para todos os fins de direito e efeitos trabalhistas, a sua RENÚNCIA INTEGRAL, VOLUNTÁRIA E DEFINITIVA À ESTABILIDADE PROVISÓRIA NO EMPREGO, nos termos do art. 165 da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT).

O(A) declarante manifesta plena ciência de que a referida estabilidade provisória abrange tanto o período remanescente do mandato para a Gestão [ANO INICIAL / ANO FINAL] quanto o período de 1 (um) ano subsequente ao término da respectiva gestão, renunciando expressamente a ambas as garantias de emprego.

Reconhece, outrossim, de forma livre e inequívoca, que a garantia provisória de emprego conferida pela legislação destina-se exclusivamente à proteção do exercício das funções de representação dos empregados na prevenção de acidentes e assédio, e não a um privilégio ou vantagem de ordem pessoal. Por conseguinte, com a extinção do mandato por sua iniciativa, renuncia a qualquer direito à reintegração ao emprego ou à percepção de indenização substitutiva fundada na referida estabilidade cipatista.

Da Justificativa e da Ausência de Vício de Consentimento

O(A) declarante esclarece que a presente renúncia fundamenta-se em estritos motivos de ordem pessoal e razões de foro íntimo, os quais inviabilizam a continuidade do pleno e regular exercício das atribuições cipatistas pertinentes ao mandato.

Declara, sob as penas da lei, que a presente decisão é tomada por sua livre, espontânea e consciente vontade, inexistindo qualquer forma de vício de consentimento, dolo, erro, coação física ou psicológica, simulação, fraude, pressão, induzimento ou exigência por parte do empregador, de superiores hierárquicos, de prepostos da empresa ou de terceiros.

Atesta, por fim, que se encontra em pleno gozo de sua capacidade civil e em perfeito estado de discernimento, possuindo total e inequívoca ciência do alcance, da extensão e de todas as consequências jurídicas e práticas resultantes da perda do mandato na CIPA e da consequente desvinculação da garantia provisória de emprego.

Local, Data e Assinatura do Renunciante

[CIDADE]/[UF], [DATA].

[ASSINATURA DO EMPREGADO RENUNCIANTE]

[NOME COMPLETO DO EMPREGADO]

CPF nº [CPF DO EMPREGADO]

Matrícula nº [NÚMERO DA MATRÍCULA FUNCIONAL]

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

[ASSINATURA A ROGO DO EMPREGADO]

[NOME COMPLETO DE QUEM ASSINA A ROGO]

CPF nº [CPF DE QUEM ASSINA A ROGO]

Assinatura de Testemunhas

Testemunhas:

1. [ASSINATURA DA TESTEMUNHA 1]

Nome: [NOME COMPLETO DA TESTEMUNHA 1]

Cargo/Função: [CARGO OU FUNÇÃO DA TESTEMUNHA 1]

CPF nº [CPF DA TESTEMUNHA 1]

RG nº [NÚMERO DO RG DA TESTEMUNHA 1] [ÓRGÃO EMISSOR]

1. [ASSINATURA DA TESTEMUNHA 2]

Nome: [NOME COMPLETO DA TESTEMUNHA 2]

Cargo/Função: [CARGO OU FUNÇÃO DA TESTEMUNHA 2]

CPF nº [CPF DA TESTEMUNHA 2]

RG nº [NÚMERO DO RG DA TESTEMUNHA 2] [ÓRGÃO EMISSOR]

Anuência / Assistência do Sindicato Profissional

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso haja assistência, homologação ou intervenção da entidade sindical profissional representativa da categoria:

Termo de Assistência e Anuência da Entidade Sindical

O [NOME DO SINDICATO PROFISSIONAL], inscrito no CNPJ sob o nº [CNPJ DO SINDICATO], com sede em [ENDEREÇO DO SINDICATO], por intermédio de seu(sua) representante legal ao final assinado(a), presta assistência ao(à) empregado(a) [NOME COMPLETO DO EMPREGADO] nos termos do art. 500 da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT), atestando que:

1. O(A) empregado(a) compareceu perante esta entidade sindical e manifestou, de forma livre, consciente e espontânea, sem qualquer indício de coação, pressão ou vício de consentimento, a sua decisão de renunciar ao mandato de [MEMBRO TITULAR / SUPLENTE] da CIPA referente à Gestão [ANO INICIAL / ANO FINAL] na empresa [NOME DA EMPRESA / RAZÃO SOCIAL], bem como à estabilidade provisória decorrente do referido mandato;
2. Foram prestados ao(à) trabalhador(a) todos os esclarecimentos cabíveis quanto à natureza da garantia provisória de emprego e aos efeitos jurídicos de sua renúncia;
3. O sindicato homologa e toma ciência do presente ato de renúncia para todos os efeitos legais.

[CIDADE]/[UF], [DATA].

[ASSINATURA DO REPRESENTANTE SINDICAL]

[NOME DO REPRESENTANTE SINDICAL]

[CARGO DO REPRESENTANTE SINDICAL]

[NOME DO SINDICATO PROFISSIONAL]

CNPJ nº [CNPJ DO SINDICATO]

Termo de Protocolo e Ciência da Empresa e da Cipa

Termo de Recebimento e Protocolo da Empresa

A empresa [NOME DA EMPRESA / RAZÃO SOCIAL] declara que recebeu e protocolou a presente Carta de Renúncia ao Mandato e à Estabilidade Provisória da CIPA, apresentada pelo(a) empregado(a) [NOME COMPLETO DO EMPREGADO], tomando ciência de todos os seus termos para as devidas providências administrativas e trabalhistas.

Data do recebimento: [DATA].

Horário do recebimento: [HORÁRIO DO RECEBIMENTO].

[ASSINATURA DO RESPONSÁVEL DO RH]

Nome: [NOME DO RESPONSÁVEL DO RH]

Cargo/Função: [CARGO OU FUNÇÃO DO RESPONSÁVEL DO RH]

Matrícula funcional: [MATRÍCULA DO RESPONSÁVEL DO RH]

Setor de Recursos Humanos / Departamento Pessoal

[NOME DA EMPRESA / RAZÃO SOCIAL]

Termo de Ciência da Presidência da CIPA

A Comissão Interna de Prevenção de Acidentes e de Assédio (CIPA) da empresa [NOME DA EMPRESA / RAZÃO SOCIAL], Gestão [ANO INICIAL / ANO FINAL], toma ciência formal da renúncia ao mandato de [MEMBRO TITULAR / SUPLENTE] manifestada pelo(a) cipatista [NOME COMPLETO DO EMPREGADO], para fins de registro em ata ordinária e adoção dos procedimentos cabíveis de vacância e assunção pelo respectivo suplente.

Data da ciência: [DATA].

Horário: [HORÁRIO DA CIÊNCIA].

[ASSINATURA DO REPRESENTANTE DA CIPA]

Nome: [NOME DO REPRESENTANTE DA CIPA]

Cargo na CIPA: [PRESIDENTE DA CIPA / VICE-PRESIDENTE DA CIPA]

Matrícula funcional: [MATRÍCULA DO REPRESENTANTE DA CIPA]

CIPA Gestão [ANO INICIAL / ANO FINAL]