Modelo de Testamento Vital

DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE

(TESTAMENTO VITAL)

Eu, [NOME COMPLETO DO DECLARANTE], [NACIONALIDADE DO DECLARANTE], [ESTADO CIVIL DO DECLARANTE], [PROFISSÃO DO DECLARANTE], portador(a) da Cédula de Identidade RG nº [NÚMERO DO RG DO DECLARANTE] e inscrito(a) no CPF/MF sob o nº [CPF DO DECLARANTE], residente e domiciliado(a) na [ENDEREÇO COMPLETO DO DECLARANTE], declaro, perante as testemunhas ao final identificadas, estar em pleno gozo de minhas faculdades mentais, com discernimento e capacidade civil preservados, manifestando de forma livre, prévia e informada a minha vontade acerca dos tratamentos médicos e cuidados de saúde aos quais desejo ou não ser submetido(a), nos termos que se seguem:

Dos Fundamentos e Princípios Norteadores

O presente instrumento fundamenta-se nos princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da vedação à submissão a tratamento desumano ou degradante, bem como no exercício pleno da autonomia privada e da liberdade de autodeterminação sobre o próprio corpo e sobre os cuidados de saúde que me dizem respeito.

Esta manifestação de vontade reflete minha decisão consciente, refletida e esclarecida de recusar intervenções médicas desproporcionais, procedimentos fúteis ou obstinação terapêutica que tenham por finalidade exclusiva o prolongamento artificial do processo de morte, sem perspectiva de recuperação ou qualidade de vida compatível com a minha dignidade pessoal.

As diretivas aqui consubstanciadas devem nortear as condutas da equipe de saúde, dos médicos assistentes, dos gestores hospitalares e dos meus familiares, assegurando a prevalência da minha vontade sobre quaisquer decisões de terceiros no que se refere aos limites da intervenção médica e à preservação do meu conforto físico, psíquico e espiritual.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o declarante seja pessoa idosa:

O presente ato fundamenta-se, ainda, no direito assegurado à pessoa idosa de optar pelo tratamento de saúde que lhe for reputado mais favorável, preservando-se sua autonomia e dignidade nas decisões existenciais.

Das Condições de Eficácia e Aplicabilidade

As disposições e diretivas estabelecidas neste documento terão plena eficácia e deverão ser estritamente cumpridas a partir do momento em que eu, [NOME COMPLETO DO DECLARANTE], estiver impossibilitado(a) física ou cognitivamente de expressar minha própria vontade de forma lúcida, consciente e informada perante a equipe médica e os profissionais de saúde assistentes.

Enquanto eu mantiver capacidade de discernimento e condições clínicas de comunicar minhas escolhas, prevalecerá soberanamente a minha vontade manifestada de forma direta no momento do ato médico, permanecendo as presentes diretivas em caráter subsidiário.

A aplicação imediata e vinculante deste instrumento ocorrerá mediante a constatação técnica e o diagnóstico médico devidamente registrado em prontuário de qualquer uma das seguintes condições clínicas:

a) Estado de terminalidade de vida decorrente de enfermidade grave, incurável e em estágio avançado, sem possibilidade terapêutica de cura ou recuperação;

b) Quadro clínico irreversível decorrente de lesão neurológica grave, dano cerebral catastrófico, coma irreversível ou estado vegetativo persistente;

c) Doença degenerativa avançada, incapacitante e irreversível que comprometa de modo permanente minha capacidade cognitiva e de autodeterminação;

d) Evento agudo grave com falência múltipla de órgãos e ausência de perspectiva fundamentada de sobrevida com qualidade digna.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso haja exigência de confirmação do diagnóstico por mais de um profissional médico:

A caracterização do estado de irreversibilidade ou de terminalidade clínica deverá ser atestada por, no mínimo, 2 (dois) médicos legalmente habilitados, devidamente registrada e fundamentada no respectivo prontuário hospitalar antes da aplicação das restrições terapêuticas previstas neste documento.

Das Diretivas sobre Tratamentos e Limitação Terapêutica (Recusa à Distanásia)

Na ocorrência de qualquer das condições clínicas de terminalidade, irreversibilidade ou perda permanente da capacidade de discernimento descritas no presente documento, determino expressamente a recusa à obstinação terapêutica (distanásia) e a não realização ou a suspensão de todo e qualquer procedimento invasivo, fútil ou desproporcional que tenha por escopo o mero prolongamento artificial do processo de morte.

Em conformidade com a minha expressa vontade, recuso as seguintes intervenções médicas e terapêuticas:

a) Manobras de ressuscitação cardiopulmonar (massagem cardíaca, desfibrilação elétrica e medicamentos de reanimação) em caso de parada cardiorrespiratória;

b) Ventilação mecânica invasiva e intubação orotraqueal prolongada, bem como a realização de traqueostomia com fins exclusivos de manutenção artificial de funções vitais;

c) Internação ou permanência em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), quando não houver perspectiva de recuperação e o ambiente intensivo importar em isolamento e sofrimento desnecessários;

d) Terapia renal substitutiva (hemodiálise ou diálise peritoneal) em estágio terminal ou quadro clínico irreversível;

e) Intervenções cirúrgicas mutiladoras, invasivas ou de grande porte que não ofereçam benefício curativo palpável ou alívio efetivo de sofrimento;

f) Uso de drogas vasoativas ou inotrópicas em doses destinadas unicamente a sustentar parâmetros hemodinâmicos de modo artificial;

g) Transfusões de sangue ou hemoderivados com finalidade unicamente prolongadora da sobrevida biológica em fase terminal.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso haja restrição expressa também a métodos invasivos de suporte nutricional e hidratação artificial:

Recuso, outrossim, a introdução ou manutenção de nutrição e hidratação artificiais por meio de sondas nasoenterais, gastrostomia ou nutrição parenteral total, quando tais medidas configurarem obstinação terapêutica, causarem desconforto ao organismo em falência ou apenas adiem o desfecho natural, garantindo-se sempre a oferta oral de água e alimentos na medida em que tolerada pelo meu organismo e para meu exclusivo conforto.

A equipe assistente e os profissionais de saúde ficam expressamente autorizados a limitar ou suspender tais tratamentos desproporcionais, eximindo-se de qualquer obrigação ética ou profissional de adotar condutas obstinadas contrárias a esta manifestação.

Dos Cuidados Paliativos e Suporte de Conforto (Ortotanásia)

Na hipótese de implementação das limitações terapêuticas dispostas neste instrumento ou de constatação de quadro clínico terminal e irreversível, determino de forma expressa, prioritária e irrenunciável o recebimento integral de cuidados paliativos e medidas de suporte exclusivo de conforto (ortotanásia).

A equipe médica assistente e os demais profissionais de saúde deverão concentrar todos os esforços terapêuticos e farmacológicos no controle rigoroso e no alívio eficaz de todo e qualquer sofrimento físico, psíquico e existencial, garantindo-me uma passagem natural, serena e cercada de dignidade.

Para a consecução do objetivo exclusivo de conforto e dignidade, determino a adoção das seguintes medidas:

a) Administração plena e irrestrita de analgesia potente, opioides e medicamentos adjuvantes necessários para o controle efetivo e contínuo de dores agudas ou crônicas, ainda que a dosagem clinicamente indispensável para o alívio do sofrimento possa, como efeito secundário e inevitável, encurtar a sobrevida biológica (duplo efeito);

b) Manejo ativo e eficaz de sintomas angustiantes, incluindo, mas não se limitando a, dispneia, náuseas, vômitos, delirium, ansiedade, agitação e secreções respiratórias;

c) Aplicação de sedação paliativa superficial ou profunda contínua quando os sintomas refratários causarem sofrimento insuportável e não responderem aos tratamentos sintomáticos habituais;

d) Prestação integral de cuidados de higiene, hidratação de mucosas e lábios, prevenção de lesões por pressão, posicionamento confortável no leito e cuidados corporais humanizados;

e) Asseguramento de ambiente calmo, acolhedor e com a máxima presença e contato físico permitidos de familiares e pessoas próximas.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso haja preferência manifesta pelo local onde os cuidados de fim de vida e a morte deverão ocorrer:

Determino, caso as circunstâncias clínicas e a estrutura familiar assim permitirem, que os cuidados paliativos finais sejam prestados em ambiente domiciliar ([ENDEREÇO COMPLETO DO DECLARANTE]), mediante suporte de assistência médica e de enfermagem em domicílio (home care), evitando-se transferências e internações hospitalares desnecessárias nos momentos derradeiros de vida.

Da Nomeação do Procurador de Saúde / Representante

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o declarante opte pela nomeação de procurador de saúde ou representante para decisões médicas:

Da Nomeação do Procurador de Saúde / Representante

Para assegurar a fiel execução e a estrita observância das disposições constantes neste instrumento, nomeio e constituo como meu(minha) Procurador(a) de Saúde e Representante legal para assuntos de cuidados médicos:

[NOME COMPLETO DO PROCURADOR DE SAÚDE TITULAR], [NACIONALIDADE DO PROCURADOR DE SAÚDE TITULAR], [ESTADO CIVIL DO PROCURADOR DE SAÚDE TITULAR], [PROFISSÃO DO PROCURADOR DE SAÚDE TITULAR], portador(a) da cédula de identidade RG nº [NÚMERO DO RG DO PROCURADOR DE SAÚDE TITULAR], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF DO PROCURADOR DE SAÚDE TITULAR], residente e domiciliado(a) em [ENDEREÇO COMPLETO DO PROCURADOR DE SAÚDE TITULAR], telefone [TELEFONE DO PROCURADOR DE SAÚDE TITULAR], endereço eletrônico [E-MAIL DO PROCURADOR DE SAÚDE TITULAR].

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso haja indicação de procurador de saúde suplente/substituto:

Na hipótese de ausência, renúncia, impedimento legal, incapacidade temporária ou permanente, ou impossibilidade de contato em tempo hábil com o(a) procurador(a) titular acima qualificado(a), nomeio e constituo como meu(minha) Procurador(a) de Saúde Suplente:

[NOME COMPLETO DO PROCURADOR DE SAÚDE SUPLENTE], [NACIONALIDADE DO PROCURADOR DE SAÚDE SUPLENTE], [ESTADO CIVIL DO PROCURADOR DE SAÚDE SUPLENTE], [PROFISSÃO DO PROCURADOR DE SAÚDE SUPLENTE], portador(a) da cédula de identidade RG nº [NÚMERO DO RG DO PROCURADOR DE SAÚDE SUPLENTE], inscrito(a) no CPF sob o nº [CPF DO PROCURADOR DE SAÚDE SUPLENTE], residente e domiciliado(a) em [ENDEREÇO COMPLETO DO PROCURADOR DE SAÚDE SUPLENTE], telefone [TELEFONE DO PROCURADOR DE SAÚDE SUPLENTE], endereço eletrônico [E-MAIL DO PROCURADOR DE SAÚDE SUPLENTE].

O(A) Procurador(a) de Saúde ora nomeado(a) atuará exclusivamente como porta-voz e fiel executor(a) da minha vontade a partir do momento em que eu estiver física ou mentalmente impossibilitado(a) de me manifestar, outorgando-lhe poderes expressos e especiais para:

a) Representar-me perante médicos assistentes, equipes multiprofissionais de saúde, hospitais, clínicas, operadoras de planos de saúde e quaisquer instituições públicas ou privadas prestadoras de serviços de saúde;

b) Solicitar, ter acesso irrestrito, consultar e receber cópias integrais de meu prontuário médico, exames complementares, laudos clínicos e quaisquer relatórios relativos ao meu estado de saúde;

c) Exigir o cumprimento rigoroso e integral de todas as diretivas, recusas a tratamentos fúteis (distanásia) e determinações de cuidados paliativos e de conforto (ortotanásia) manifestadas neste documento;

d) Decidir sobre situações clínicas omissas ou imprevistas neste instrumento, sempre guiando-se pela busca da dignidade da pessoa humana, pelo alívio do sofrimento e pela melhor interpretação dos meus valores e princípios expressos em vida, vedada qualquer decisão que importe em prolongamento artificial e desumano do processo de morte;

e) Solicitar transferência de acomodação hospitalar, alta médica responsável ou alteração de equipe assistente caso haja recusa injustificada no cumprimento das presentes diretivas antecipadas de vontade.

As decisões tomadas pelo(a) Procurador(a) de Saúde nomeado(a), no âmbito dos poderes outorgados e em consonância com as presentes diretivas, prevalecerão sobre a vontade de quaisquer familiares, terceiros ou comitês institucionais.

Da Doação de Órgãos, Tecidos ou Corpo

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o declarante manifeste expressamente a sua vontade a respeito da doação post mortem de órgãos, tecidos ou do próprio corpo:

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o declarante seja favorável à doação ampla de seus órgãos e tecidos para transplante:

Em conformidade com a faculdade de disposição gratuita do próprio corpo post mortem com objetivo altruístico, nos termos do art. 13, parágrafo único, do Código Civil, manifesto expressamente o desejo de ser DOADOR(A) DE ÓRGÃOS E TECIDOS para fins de transplante e tratamento terapêutico de terceiros após a constatação inequívoca de morte encefálica, segundo os critérios legais e médicos aplicáveis. Autorizo, assim, a retirada de quaisquer órgãos, partes e tecidos viáveis do meu corpo para tal mister, solicitando expressamente à minha família e a meu(minha) Procurador(a) de Saúde que confirmem e viabilizem essa declaração de vontade perante as equipes de captação e transplante.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o declarante seja favorável à doação de órgãos e tecidos com restrições ou para órgãos específicos:

Manifesto expressamente a minha vontade de ser DOADOR(A) PARCIAL DE ÓRGÃOS E TECIDOS para fins de transplante após o meu falecimento, autorizando exclusivamente a doação de: [ÓRGÃOS E TECIDOS AUTORIZADOS PARA DOAÇÃO], restando expressamente vedada a retirada ou destinação de qualquer outro órgão, tecido ou parte do corpo não especificado.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o declarante manifeste expressa recusa à doação de órgãos e tecidos:

Declaro, por motivo de convicção pessoal e íntima, a minha EXPRESSA RECUSA À DOAÇÃO de quaisquer órgãos, tecidos ou partes de meu corpo após o falecimento, determinando que meu corpo seja preservado integralmente para as disposições fúnebres e sepultamento ou cremação, não sendo autorizada a realização de procedimentos de captação para transplante.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o declarante opte pela doação do corpo para fins de ensino e pesquisa científica:

Manifesto a minha expressa vontade de doar o meu corpo após o falecimento para fins de estudo, ensino e pesquisa científica em prol do avanço médico, autorizando a sua destinação para [NOME DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO OU PESQUISA DESTINATÁRIA], dispensando-se a realização de atos fúnebres tradicionais em favor de tal finalidade acadêmica.

Da Assistência Religiosa, Espiritual e Disposições Finais

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o declarante manifeste expressamente a sua vontade quanto ao recebimento de assistência religiosa ou espiritual no fim da vida:

Da Assistência Religiosa e Espiritual

Requeiro que, no decorrer do meu processo de terminalidade ou durante a prestação de cuidados paliativos, seja assegurado o meu direito à assistência religiosa e espiritual compatível com as minhas convicções pessoais.

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o declarante deseje a presença de líder religioso ou a realização de ritos e sacramentos específicos:

Determino expressamente que seja permitida a visitação e a assistência pelo(a) [TÍTULO DO LÍDER RELIGIOSO / REPRESENTANTE ESPIRITUAL], vinculado(a) à denominação [DENOMINAÇÃO RELIGIOSA OU ESPIRITUAL], bem como a realização dos seguintes ritos, sacramentos ou práticas: [RITOS, SACRAMENTOS OU PRÁTICAS RELIGIOSAS DESEJADAS].

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso o declarante recuse expressamente qualquer forma de assistência religiosa ou intervenção de cunho espiritual:

Por motivo de convicção pessoal de foro íntimo, manifesto expressamente a minha recusa a qualquer intervenção, visita, assistência ou rito de natureza religiosa ou confessional no leito em que eu estiver recebendo assistência médica e cuidados paliativos.

Das Disposições Finais, Prevalência e Revogabilidade

Declaro solenemente que as presentes Diretivas Antecipadas de Vontade constituem a expressão genuína, lúcida, livre e informada da minha autonomia privada existencial, consubstanciada nos direitos fundamentais à dignidade da pessoa humana, à liberdade, à integridade física e à não submissão a tratamento desumano ou degradante, assegurados pelo art. 1º, inciso III, e art. 5º, incisos II e III, da Constituição Federal, bem como nos arts. 15, 104 e 107 do Código Civil.

Nos termos do art. 112 do Código Civil, na interpretação e aplicação deste documento pelas equipes médicas, instituições de saúde, familiares e autoridades, atender-se-á precipuamente à minha real intenção de evitar a obstinação terapêutica inútil e o sofrimento desnecessário, garantindo-me morte serena e digna.

A vontade manifestada neste instrumento é soberana e tem caráter vinculante para as equipes assistenciais e instituições hospitalares, prevalecendo categoricamente sobre quaisquer decisões, pedidos ou opiniões discordantes manifestadas por cônjuge, companheiro(a), descendentes, ascendentes, demais familiares, amigos ou terceiros, ressalvada unicamente a atuação do(a) Procurador(a) de Saúde aqui nomeado(a) no estrito cumprimento destas diretivas.

Em atenção ao art. 1.858 do Código Civil, aplicado por analogia à proteção dos atos personalíssimos existenciais, este documento é revogável ou modificável a qualquer tempo, total ou parcialmente, enquanto eu conservar a minha plena capacidade civil e mental para exprimir vontade.

Para fins de ampla ciência e cumprimento imediato, autorizo expressamente a entrega de cópias deste documento e a sua juntada em meus prontuários médicos junto a hospitais, clínicas e consultórios, bem como o seu registro perante os órgãos competentes.

Local, Data e Assinaturas

Estando plenamente ciente do teor, do alcance e dos efeitos jurídicos de todas as disposições contidas no presente instrumento de Diretivas Antecipadas de Vontade (Testamento Vital), firmo-o por livre e espontânea vontade, na presença das testemunhas instrumentárias abaixo qualificadas e assinadas, que a tudo presenciaram e atestam minha plena capacidade mental e discernimento.

[CIDADE]/[UF], [DATA].

[ASSINATURA DO DECLARANTE]
[NOME COMPLETO DO DECLARANTE]
Declarante
CPF nº [CPF DO DECLARANTE]

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso tenha havido a nomeação de Procurador(a) de Saúde:

Termo de Ciência e Aceitação do(a) Procurador(a) de Saúde

Declaro que tomei integral conhecimento das diretivas, recusas e orientações manifestadas neste instrumento por [NOME COMPLETO DO DECLARANTE], aceitando formalmente a nomeação para atuar como Procurador(a) de Saúde e comprometendo-me a zelar pelo cumprimento fiel e irrestrito da vontade expressa pelo(a) declarante perante médicos, hospitais e terceiros, nos exatos limites dos poderes que me foram conferidos.

[ASSINATURA DO PROCURADOR DE SAÚDE]
[NOME COMPLETO DO PROCURADOR DE SAÚDE TITULAR]
Procurador(a) de Saúde Titular
CPF nº [CPF DO PROCURADOR DE SAÚDE TITULAR]

[MANTER APENAS SE APLICÁVEL]

Caso tenha havido a nomeação de Procurador(a) de Saúde Suplente:

[ASSINATURA DO PROCURADOR DE SAÚDE SUPLENTE]
[NOME COMPLETO DO PROCURADOR DE SAÚDE SUPLENTE]
Procurador(a) de Saúde Suplente
CPF nº [CPF DO PROCURADOR DE SAÚDE SUPLENTE]

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Testemunhas Instrumentárias

As testemunhas abaixo qualificadas declaram e atestam que [NOME COMPLETO DO DECLARANTE] assinou o presente documento em sua presença, encontrando-se em pleno gozo de suas faculdades mentais, com discernimento e liberdade de manifestação, sem qualquer coação, induzimento ou vício de consentimento:

Testemunha 1:

[ASSINATURA DA TESTEMUNHA 1]
Nome: [NOME COMPLETO DA TESTEMUNHA 1]
RG nº: [NÚMERO DO RG DA TESTEMUNHA 1]
CPF nº: [CPF DA TESTEMUNHA 1]

Testemunha 2:

[ASSINATURA DA TESTEMUNHA 2]
Nome: [NOME COMPLETO DA TESTEMUNHA 2]
RG nº: [NÚMERO DO RG DA TESTEMUNHA 2]
CPF nº: [CPF DA TESTEMUNHA 2]